Σαββατοκύριακo
19-20  Οκτωβρίου 2019
Ημερήσια ηλεκτρονική εφημερίδα, Αρ. φύλλου 3317RSS FEED
Κοιλιοκάκη, μη τροπική στεατόρροια, εντεροπάθεια από γλουτένη
Γράφει ο
Νίκος Καλλιακμάνης

Νόσος ανοσολογικού υποστρώματος σε γενετικά ευαισθητοποιημένα άτομα, που αποδίδεται στην δυσανεξία στη γλουτένη η οποία, ενεργοποιεί μη ελεγχόμενες ανοσολογικές απαντήσεις.

Σαν αποτέλεσμα έχει, την φλεγμονή των βλεννογόνων που προκαλεί δυσαπορρόφηση.

Συμπτώματα : διάρροιες – πεπτικές διαταραχές, απώλεια βάρους, αναστολή σωματικής ανάπτυξης.

Διάγνωση : Βιοψία λεπτού εντέρου, (2η μοίρα, 12δακτύλου) που ανευρίσκονται χαρακτηριστικά ευρήματα και ατροφία των λαχνών του εντέρου, υπερπλασία κρυπτών – αύξηση ενδοεπιθηλιακών κυττάρων.

Άτυπα συμπτώματα :

  • Ερπητόμορφη δερματίτιδα.
  • Σιδηροπενική αναιμία.
  • Οστεοπόρωση.

Αναλογία : 1:150 Ιρλανδία, 1:100 στους λευκούς Βόρειας Ευρώπης, αλλά με κλινική διάγνωση 10% πολλές ασυμπτωματικές.

Η ΚΛΚ προσβάλλει 10% - 20% συγγενείς α΄ βαθμού πασχόντων ♀/♂ 2:1. (βλ. πίνακα 1).

Γενετικά ευαίσθητοι:

  • HLA DQ2 (95%)
  • DQ8 5%
    τάξεως ΙΙ μόρια

Η ΚΛΚ είναι μια κληρονομική νόσος που προκαλείται από ευαισθησία προς τη γλιαδίνη, η οποία είναι συστατικό της γλουτένης (πρωτεΐνη σίτου). Παρόμοιες πρωτεΐνες βρίσκονται στη σίκαλη, κριθάρι.

Σε γενετικώς προδιατεθειμένα άτομα, Τ κύτταρα ευαίσθητα προς τη γλουτένη, ενεργοποιούνται, όταν επίτοποι προερχόμενοι εκ της γλουτένης, είναι παρόντες. Βέβαια, η εξήγηση της αιτιοπαθογένειας της ΚΛΚ έχει πολύ πιο σύνθετη βάση.

Έτσι, τοξικοί διαιτητικοί παράγοντες λοιμώξεις του βλεννογόνου του εντέρου, διεργασίες επαγωγής ανοσολογικής ανοχής, γενετική προδιάθεση (HLA και μη HLA γονίδια) και γενικώς μηχανισμοί αυτοανοσίας, παρέχουν το σύνολο φάσμα εξήγησης της παθογολοφυσιολογικής εικόνας της ΚΛΚ.

Το πρώτο βήμα διάγνωσης είναι να σκεφτεί ο γιατρός το νόσημα.

Τα συμπτώματα είναι παρόντα για περισσότερο από 10 χρόνια στους ενήλικες πριν γίνει η σωστή διάγνωση.

Τα συμπτώματα της ΚΛΚ εξαρτώνται από :

α) το συνολικό μήκος του εντέρου που προσβάλλει η νόσος.

β) την ηλικία του πάσχοντος.

Όταν υφίσταται περιορισμένη προσβολή λεπτού εντέρου εμφανίζεται (μικροκυτταρική υπόχρωμη) σιδηροπενική αναιμία (Σ.Α.).

Ποσοστό 5% των ενηλίκων που εμφανίζουν (Σ.Α.) έχουν αδιάγνωστη (Κ.Κ.).

Μεγάλης έκτασης προσβολή εντέρου έχει σαν αποτέλεσμα δημιουργία, μεγαλοβλαστικής αναιμίας (έλλειψη Β12 ή φυλλικό οξύ).

Μειωμένες τιμές Ca ή αυξημένη αλκαλική φωσφατάση (SAP) σημαίνουν μείωση απορρόφησης Ca και Βιτ. D, με αποτέλεσμα οστεομαλακία ή οστεοπόρωση.

Αύξηση χρόνου προθομβίνης ή μειωμένα επίπεδα βιταμίνης A ή D, αντανακλούν ελαττωμένη απορρόφηση λίπους.

Χαμηλές τιμές λευκωματίνης, σημαίνουν – πτωχή σίτιση – απώλεια πρωτεΐνης.

Σοβαρές διάρροιες προκαλούν οξέωση με (non – anion gap) και μείωση K↓.

Αύξηση τιμών τρανσαμινασών βρίσκονται σε ποσοστό 40%.

Αύξηση αλκαλικής φωσφατάσης.

Μείωση Ca, K, Na.

Ελάττωση χρόνου προθομβίνης ανευρίσκεται συχνά.

ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ – ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Εξαρτώνται :

α) από το μέγεθος της προσβολής του λεπτού εντέρου.

β) από την ηλικία τους ασθενούς.

Έτσι, τα «κλασσικά» συμπτώματα δυσαπορρόφησης είναι : διάρροιες, στεατόρροια, απώλεια βάρους, κοιλιακά άλγη, απώλεια μυϊκής μάζας, αναστολή ανάπτυξης (τα συμπτώματα αυτά εμφανίζονται στις μικρές ηλικίες < 2 ετών).

Στους ενήλικες τα συμπτώματα της Κ.Α.Κ. δεν είναι τόσο έντονα και χαρακτηριστικά.

Εκδηλώνονται σαν δυσπεπτικά ενοχλήματα, μετεωρισμούς κοιλίας, χρόνιες διάρροιες, τυμπανισμούς κοιλίας (που οφείλεται στην κακή πέψη τροφών από την δυσαπορρόφηση).

Η απώλεια σωματικού βάρους μπορεί να υπάρχει ενώ πολύ συχνά εμφανίζονται «εξωεντερικά άτυπα» συμπτώματα όπως: αίσθημα κόπωσης, κατάθλιψη, σιδηροπενική αναιμία, οστεοπόρωση, κοντό ανάστημα, αμηνόρροια, αναστολή ήβης, ελάττωση γονιμότητας.

ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΣ ΚΟΙΛΙΟΚΑΚΗΣ

ΠΕΡΙΟΧΗ

ΒΑΣΗ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΕΙΚΟΝΑΣ

ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΣ ΜΕ ΟΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΗΣ

ΔΑΝΙΑ

1:10.000

1:500

ΦΙΛΛΑΝΔΙΑ

1:1000

1:130

ΙΤΑΛΙΑ

1:1000

1:184

ΟΛΛΑΝΔΙΑ

1:4500

1:198

ΣΟΥΗΔΙΑ

1:330

1:190

ΗΝΩΜ. ΒΑΣΙΛΕΙΟ

1:3000

1:112

ΗΠΑ

1:10.000

1:111

ΔΙΕΘΝΩΣ (Μ.Ο.)

1:3.345

1:266

 Οι διαφορές επιπολασμού που παρατηρούνται με βάση την κλινική εικόνα σε σχέση με τις ορολογικές εξετάσεις, αντικατοπρίζει τον μεγάλο αριθμό περιστατικών κοιλιοκάκης, που παραμένουν αδιάγνωστα.



Η νόσος εθεωρήτο ότι εμφανίζεται κυρίως στην Ευρώπη ή σε περιοχές με κατοίκος Ευρωπαϊκής καταγωγής.

Αλλά σήμερα εμφανίζεται επίσης αρκετά συχνά, και σε άλλες χώρες όπως ΗΠΑ – Αραβικές χώρες – Σαχάρα – Ιράν – περιοχές Λατινικής Αμερικής – Ισραήλ – Σουδάν.

Γενικά, η νόσος υποδιαγνώσκεται, και οι διαγνωστικές δυσκολίες επιτείνονται διότι η νόσος σε παγκόσμια κλίμακα εκδηλώνεται με συμπτωματολογία «εξωτερική» (15 φορές πιο συχνά) από την «κλασσική» εντερική μορφή της (βλ. πίνακα 2).

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΚΟΙΛΙΟΚΑΚΗΣ – πίνακας 2

ΓΕΝΙΚΕΣ

  • Χαμηλό ανάστημα
  • Απώλεια βάρους
  • Κόπωση
  • Πληκτροδακτυλία – κοιλονυχία
  • Οιδήματα
  • Καθυστέρηση ήβης.

Γ.Ε.Σ.

  • Διάρροιες
  • Στεατόρροια
  • Τυμπανισμός – μετεωρισμός κοιλίας
  • Ανορεξία – έμετος
  • Υποτροπιάζουσα αφθώδης στοματίτιδα
  • Γωνιακή χειλίτιδα
  • Γλωσσίτιδα
  • Λιπώδη εκφύλιση ήπατος

ΕΞΩΕΝΤΕΡΙΚΕΣ

Εργαστηριακά Ευρήματα

  • Σιδηροπενική αναιμία
  • Μείωση Ca
  • Παράταση PT
  • Αύξηση τρανσαμινασών
  • Αύξηση αλκαλικής φωσφατάσης
  • Αύξηση αιμοπεταλίων

ΔΕΡΜΑ

  • Ερπητοειδής δερματίτιδα
  • Υπερκεράτωση δέρματος
  • Υπέρχρωση

ΕΡΕΙΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

  • Οστεοπόρωση
  • Οστεοπενία
  • Αρθραλγίες
  • Κατάγματα οστών
  • Μυοπάθεια
  • Τετανία
  • Οστικά άλγη
  • κράμπες

ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

  • Αταξία
  • Επιληψία
  • Παραισθήσεις
  • Νυκταλωπία

ΨΥΧΙΚΗ ΣΦΑΙΡΑ

  • Κατάθλιψη
  • Άγχος
  • Ευεριθιστικότητα

ΓΕΝΝΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

  • Αυτόματες εκτρώσεις
  • Υπογονιμότητα

Πολλά νοσήματα συνδέονται με την κοιλιοκάκη.

Η κοιλιοκάκη σχετίζεται επίσης με τον Σ.Δ.1 (ινσουλινοεξαρτημένο) και την αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα.

Η κοιλιοκάκη, όπως και ο Σ.Δ.1, έχουν κοινούς γενετικούς επίτοπους HLA-DQ2, HLA-DR3.

Επίσης, η κοιλιοκάκη σχετίζεται με εκλεκτική ανεπάρκεια IgA.

Επίσης, η κοιλιοκάκη συνοδεύει νοσήματα συνδετικού ιστού όπως Σ.Ε.Λ. – σύνδρομο Sjongren – πολυμυοσίτιδα – αυτοάνοση ηπατίτιδα – πρωτοπαθή χολική κίρρωση – σκληρυντική χολαγγειϊτιδα – IgA νεφροπάθεια – σύνδρομο Down.

Το κυριώτερο από αυτά είναι η ΕΡΠΗΤΟΕΙΔΗΣ ΔΕΡΜΑΤΙΔΑ Ε.Δ.

Η Ε.Δ. χαρακτηρίζεται από βλατιδοφυσσαλιδώδεις βλάβες του δέρματος, οι οποίες εντοπίζονται συμμετρικά στις εκτατικές επιφάνειες των άνω και κάτω άκρων αλλά και στον κορμό, γλουτούς, κεφαλή, λαιμό, πιο σπάνια στο βλεννογόνο του στόματος.

ΤΥΠΙΚΟ ΣΥΜΠΤΩΜΑ : Έντονος κνησμός, καύσος, που υποχωρεί όταν σπάσουν οι φυσαλίδες.

Πρώιμη Βλάβη Ε.Δ. : μικρή κηλίδα διαμέτρου 2-3mm που μετατρέπεται σε βλατίδα.

Οι φυσαλίδες όταν σπάσουν, καταλείπουν υπέρχρωση δέρματος και ουλές.

Ποσοστό 10% των ασθενών με Ε.Δ. εμφανίζει δυσαπορρόφηση και παθολογικό βλεννογόνο νηστίδας (100%).

ΔΙΑΓΝΩΣΗ Ε.Δ. : ανοσοφθορισμός σε βιοψίες δέρματος που δεν υπάρχει εξάνθημα καταδεικνύει εναπόθεση IgA.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ε.Δ. : Xορήγηση δαψόνης (δόση 50-100mg/ημερ.) που βελτιώνει το εξανθηματικό στοιχείο της νόσου αλλά δεν βελτιώνει την ιστολογική εικόνα του εντερικού βλεννογόνου. Η σχέση Ε.Δ. κοιλιοκάκης είναι αδιευκρίνιστη.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΟΙΛΙΟΚΑΚΗΣ

  1. ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΣΥΜΒΑΤΑ ΜΕ ΚΟΙΛΙΟΚΑΚΗ.
  2. ΟΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΣΥΜΒΑΤΕΣ ΜΕ ΚΟΙΛΙΟΚΑΚΗ.
  3. ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΣΥΜΒΑΤΑ ΜΕ ΚΟΙΛΙΟΚΑΚΗ.
  4. ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΑΙ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΜΕ ΔΙΑΙΤΑ ΧΩΡΙΣ ΓΛΟΥΤΕΝΗ.
  5. ΗΛΙΚΙΑ > 5 ΕΤΩΝ.
  6. ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ ΑΛΛΩΝ ΑΙΤΙΩΝ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΟΥΝ ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΑΤΡΟΦΙΑ.

Αναθεωρημένα κριτήρια για διάγνωση κοιλιοκάκης (Ευρωπαϊκή Εταιρεία Παιδικής Γαστρεντερολογίας και Σακχαρώδη Διαβήτη).

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Επειδή, η σμίκρυνση και ατροφία του λεπτού εντέρου (2η μοίρα 12δακτυλου) όπως και η αύξηση ενδοεπιθηλιακών κυττάρων και η υπερπλασία των κρύπτων (αδενικών κοιλοτήτων) του εντέρου (ευρήματα ιστολογικά) δεν χαρακτηρίζουν μόνο την ΚΛΚ αλλά και άλλες νόσους όπως : α) μεγάλη ανάπτυξη μικροβιακής χλωρίδας β) ηωσινοφιλική εντερίτιδα γ) δυσανεξία προς λακτόζη δ) λέμφωμα ενισχυτικό απόλυτα της διάγνωσης ΚΛΚ είναι οι ορολογικές αντιδράσεις όπως :

  1. Έλεγχος αντισωμάτων κατά ενδομυσίου (IgA EMA).
  2. Αντισώματα κατά της ιστικής τρανσγλουταμινάσης (IgA TG).
  3. Αντιγλιαδινικά αντισώματα (IgAIgG AGA).

Ο συνδυασμός βιοψικών δεδομένων και ορολογικών ανοσολογικών αντιδράσεων αγγίζει ≈ 90 – 95% θετική ή αρνητική διάγνωση.

Τα IgAEMA στοχεύουν κατά των λείων μυϊκών κυττάρων του συνδετικού ιστού.

Σήμερα τα εργαστήρια χρησιμοποιούν για την εξέταση, ανθρώπινο ομφάλιο λώρο σε αντικατάσταση, του οισοφάγου πιθήκου.

Τα ΕΜΑ συνδέονται με το ενδομύσιο και δημιουργούν χαρακτηριστική εικόνα «δίκην κηρύθρας» ορατή στον έμμεσο ανοσοφθορισμό.

Ειδικότητα μεθόδου 97% - 100%.

Ευαισθησία 85 – 98 %.

ΣΤΟΧΟΣ-ΑΝΤΙΓΟΝΟ ΤΩΝ ΕΜΑ ΕΙΝΑΙ Η ΤΡΑΝΣΓΛΟΥΤΑΜΙΝΑΣΗ ΤΩΝ ΙΣΤΩΝ.

Τα IgAtTG θεωρούνται ευαίσθητα και ειδικά για τη διάγνωση της ΚΛΚ. Ανιχνεύονται με ELISA.

Πρόσφατη εξέλιξη είναι η ανίχνευση των αντισωμάτων αυτών με σταγόνα αίματος που παρέχει ελπιδοφόρα μηνύματα για τη διάγνωση αλλά και επιδημιολογική συχνότητα της ΚΛΚ.

Τα IgAIgGAGA, αντιγλιαδινικά αντισώματα, κατευθύνονται κατά της γλιαδίνης που είναι βασικό συστατικό της γλουτένης.

Η ευαισθησία όμως και η ειδικότητα τους είναι πολύ χαμηλές με πληθώρα ψευδών θετικών αποτελεσμάτων.

Έτσι, γαστρίτιδαγαστρεντερίτιδαιδιοπαθείς φλεγμονώδεις νόσους εντέρουκυστική ίνωση αλλεργία στο γάλα αγελάδος, εμφανίζουν θετικά αποτελέσματα.

ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ – ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ ΟΡΟΛΟΓΙΚΩΝ ΔΟΚΙΜΑΣΙΩΝ ΠΟΥ ΓΙΝΟΝΤΑΙ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΟΙΛΙΟΚΑΚΗΣ

ΟΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΙΣ

ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ

ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ

IgA EMAs

85% - 98%

97% - 100%

IgA tTGs

90 – 98%

94% - 97%

IgA AGAs

75 – 90%

82 – 95%

IgG AGAs

69 – 85%

73 – 90%


ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΙΣ ΟΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΙΣ

  1. Ποσοστό 1% - 2% των ασθενών με ΚΛΚ, έχουν εκλεκτική ανεπάρκεια IgA. Αυτό σημαίνει ότι οι ασθενείς αυτοί έχουν αρνητικά IgA AGA, IgA EMA και IgA tTG αντισώματα αλλά συνήθως υψηλούς τίτλους IgG αντισωμάτων. Στις ομάδες αυτές ελέγχεται η ολική IgA του ορού και επί ανεύρεσης χαμηλής τιμής, γίνεται έλεγχος για IgG αντισώματα (IgG AGA ή IgG EMA ή IgG tTG). Ο συνδυασμός θετικού IgG αντισώματος και χαμηλής IgA ορού αποτελεί ένδειξη για Βιοψία.
  2. Το ποσό της γλουτένης που καταναλώνουν οι ασθενείς με ΚΛΚ όπως και η χρήση ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων επηρεάζει το αποτέλεσμα των ορολογικών δοκιμασιών.
  3. Οι τίτλοι των ΕΜΑ εξαρτώνται από τον βαθμό ατροφίας των λαχνών λεπτού εντέρου. Επίσης, παρά το γεγονός ότι η ιστική τρανγλουταμινάση, είναι το αντιγόνο-στόχος των ΕΜΑ, αν δεν υπάρχει πάντοτε συμφωνία μεταξύ ΕΜΑ και των αντι-tTG αντισωμάτων. Αυτό σημαίνει πως είναι πάντα απαραίτητος ο συνδυασμός των ορολογικών δοκιμασιών (το 1/3 των ασθενών θα έχει, μόνο τη μία δοκιμασία θετική).
  4. Η ειδικότητα των IgA tTG είναι χαμηλότερη σε άτομα με Σακχαρώδη Διαβήτη – χρόνια ηπατική νόσο.
  5. Ψευδή αρνητικά αποτελέσματα για ΕΜΑ και ETG αντισωμάτων εμφανίζει συχνά σε παιδιά ηλικίας κάτω των 2 ετών.

ΚΟΙΛΙΟΚΑΚΗ ΚΑΙ ΝΕΟΠΛΑΣΙΕΣ

Εμφάνιση λεμφώματος σε ασθενείς με κοιλιοκάκη είναι ποσοστό 6 – 8%. Εμφάνιση κατά την 6η – 7η δεκαετία ζωής με την κλινική εικόνα της ΚΛΚ αλλά και με πυρετό, λεμφαδενοπάθεια, ασκιτή.

 

Ref : - Merck Man 18th ed.

        - Harrison’s Int. Med. 18th ed.