Γράφει ο
Νίκος Καλλιακμάνης

Η Δ.Μ. χρησιμεύει για τη διάγνωση της Φυματίωσης (Φ.Μ.). Η Φυματίωση εξακολουθεί να αποτελεί παγκόσμιο πρόβλημα.

Στατιστικά στοιχεία αποδεικνύουν τα εξής :

1. Νέες λοιμώξεις από Φ.Μ. εμφανίζεται κάθε 1˝ (δευτερόλεπτο) παγκοσμίως!!!
2. Ποσοστό 1/3 του παγκόσμιου πληθυσμού έχει μολυνθεί από Μυκοβακτηρίδιο της Φυματίωσης.
3. Ποσοστό 1/10 των ατόμων με λανθάνουσα λοίμωξη ΦΜ αναπτύσσει τελικά ενεργό νόσο, από αυτά τα άτομα ποσοστό 50% πεθαίνει.

Επιδημιολογικά στοιχεία έχουν δείξει, ότι :

• Το έτος 2007 13,7 εκατομμύρια άτομα σε παγκόσμια κλίμακα εμφάνισαν χρόνια ενεργό κατάσταση Φ.Μ.
• Το έτος 2010 8,8 εκατομμύρια άτομα εμφάνισαν για πρώτη φορά Φ.Μ.
• Έχουν σημειωθεί 1,45 εκατομμύρια θάνατοι κυρίως στις αναπτυσσόμενες χώρες.

Ο αριθμός των θανάτων και των κρουσμάτων έχει μειωθεί σημαντικά το έτος 2006 όπως και νέες λοιμώξεις το έτος 2002.

Από την άλλη πλευρά όμως η Φ.Μ. εμφανίζει αύξηση στις υποανάπτυκτες χώρες ακολουθώντας την αυξημένη συχνότητα εμφάνισης του AIDS.

Ποσοστό 5% - 10% ατόμων που πάσχουν από Φ.Μ. χωρίς να έχουν AIDS, εμφανίζουν οξεία μόλυνση από το Μυκοβακτηρίδιο της Φυματίωσης.

Ποσοστό 30% ατόμων με λοίμωξη Φ.Μ. και AIDS εμφανίζουν συμπτώματα προσβολής οξείας Φ.Μ.

ΚΛΑΣΣΙΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Φ.Μ., είναι :

• Χρόνιος βήχας**.
• Αιμοβαφή πτύελα.
• Πυρετός.
• Νυκτερινοί ιδρώτες.
• Απώλεια βάρους.

** Με το βήχα, πτάρνισμα, ομιλία, αποβάλλονται σταγονίδια με διάμετρο 0,5-5μm. Με το πτάρνισμα αποβάλλονται 40.000 σταγονίδια. Η Φυματίωση μπορεί να μεταδοθεί ακόμα και με ένα σταγονίδιο (10 μικρόβια και μόνο προκαλούν τη νόσο).

ΔΙΑΓΝΩΣΗ Φ.Μ.

- Με ακτινογραφία θώρακος (F.P.).

- Με δερμοαντίδραση Mantoux.

- Μικροσκοπική εξέταση – μικροβιακές εξετάσεις σωματικών υγρών (π.χ. το Μυκοβακτηρίδιο της Φυματίωσης είναι οξεάντοχο και βρίσκεται στα γαστρικά υγρά του στομάχου).

Υπάρχουν 2 τύποι φυματίνης οι οποίοι χρησιμοποιούνται για την εκτέλεση της δερμοαντίδρασης Mantoux.

Η παλαιά φυματίνη (Old Tuberculin – O.T.) και η καθαρμένη φυματινη (Purified Protein Derivative – P.P.D.).

Η φυματίνη (Tuberculin) αποτελεί το πρωτεϊνικό τμήμα του Βακίλλου της φυματίνης (φυματονοπρωτεΐνη).

Η παλαιά φυματίνη (Ο.Τ.) παρασκευάζεται σύμφωνα με την αρχική μεθοδολογία του Koch.

Εμφανισιακά είναι υγρό σκοτεινού χρώματος που εκτός από την φυματινοπρωτεΐνη περιέχει στο υγρό διάλυμα γλυκερίνης και προσμίξεις υλικού καλλιέργειας.

Η Ο.Τ. διατηρείται χωρίς να αλλοιώνεται για πολλά χρόνια στη θερμοκρασία του δωματίου.

Η επιτέλεση της Δ.Μ. γίνεται με χρήση διαλύματος (ποσότητας 0,1ml) 1:10.000 παλαιάς φυματίνης.

Σήμερα χρησιμοποιείται η κεκαθαρμένη φυματίνη (P.P.D.) η οποία εμφανίζει καλύτερη αξιοπιστία.

Συνήθως χρησιμοποιείται η PPD23SSI η οποία παράγεται από το Statens Institute της Κοπεγχάγης.

ΕΚΤΕΛΕΣΗ ΦΥΜΑΤΙΝΟΑΝΤΙΔΡΑΣΗΣ – MANTOUX

Αυστηρά ενδοδερμικά χορηγούνται 0,1 ml PPD συγκέντρωσης 2U.I. με βαθμολογημένη σύριγγα 1ml η οποία φέρει βελόνα 25 ή 26 Gange.

Τόπος ενδοδερμικής ενέσεως μέσο τριτημόριο του αντιβραχίου.

Δεν είναι απαραίτητη η περιοχή αυτή να απολυμανθεί (σημείο ένεσης).

Αν τελικά γίνει απολύμανση τοπικά του δέρματος, πρέπει να περιμένουμε μερικά λεπτά να στεγνώσει εντελώς το οινόπνευμα που χρησιμοποιείται για την απολύμανση.

Το δέρμα της περιοχής τεντώνεται ελαφρά προς τα πάνω και η βελόνα της σύριγγας που περιέχει το PPD εισδύει παράλληλα προς την επιφάνεια της γειτονικής επιδερμίδας.

Η Mantoux ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΓΙΝΕΤΑΙ ΠΑΝΤΟΤΕ ΕΝΔΟΔΕΡΜΙΚΑ. ΑΝ ΓΙΝΕΙ (κατά λάθος) ΥΠΟΔΟΡΙΑ Η ΕΝΕΘΕΙΣΑ ΦΥΜΑΤΙΝΗ ΑΠΟΜΑΚΡΥΝΕΤΑΙ ΑΠΟ ΤΗΝ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ ΚΑΙ Η ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ ΚΑΙ Η ΑΝΤΙΔΡΑΣΗ ΓΙΝΕΤΑΙ ΨΕΥΔΩΣ ΑΡΝΗΤΙΚΗ.

Η ανάγνωση της ενδοδερμικής δοκιμασίας (Mantoux) γίνεται μετά παρέλευση 48-72 ωρών και αναζητείται σκληρία η οποία αξιολογείται από την διαμετρική της έκταση.

Συνυπάρχουσα ερυθρότητα δεν αξιολογείται.

ΑΡΝΗΤΙΚΗ ΔΜ > 0,5mm διάμετρος

ΘΕΤΙΚΗ ΔΜ > 6 – 14mm διάμετρος

ΕΝΤΟΝΑ ΘΕΤΙΚΗ > 15mm διάμετρος

Η εμφάνιση θετικής αντίδρασης Mantoux, οφείλεται :

1. Μόλυνση του ατόμου από μικρόβιο του συμπλέγματος Mycobacterium Tuberculosis (M. Tuberculosis, M. Bovis, M. Africanum, M. Microti).
2. Μόλυνση από φυματιώδη μυκοβακτηρίδια.
3. Προηγηθείσα εμβολιασμό του ατόμου που εμφάνισε θετική τη Δ.Μ. με εμβόλιο B.C.G.

Όταν επιτελούνται επαναλαμβανόμενες δερμοαντιδράσεις Mantoux στο ίδιο άτομο που έχει εμβολιαστεί με εμβόλιο BCG μπορεί να προκληθεί το φαινόμενο ενίσχυσης (Booster phenomenon).

Συνιστάται επανάληψη της Δ.Μ. με την πάροδο 1 έτους στα άτομα αυτά.

Η Φυματινοαντίδραση γίνεται χωρίς κίνδυνο κατά την εγκυμοσύνη και τον θηλασμό χωρίς κανένα κίνδυνο.

Η δερμοαντίδραση Mantoux, αρνητικοποιείται (δηλ. είναι αρνητική ενώ υπάρχει νόσος) στα :

1. Πολύ νεαρά ή πολύ μεγάλης ηλικίας άτομα (ανωριμότητα, γήρανση ανοσολογικού συστήματος).
2. Σε καταστάσεις καχεξίας, υποσιτισμού.
3. Σε άτομα με ανοσοκαταστολή (λέμφωμα – λήψη ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων – λήψη κορτιζόνης).
4. Ιογενείς λοιμώξεις (ιλαρά – λοιμώδης μονοπυρήνωση – ανεμοβλογιά – κοινή γρίππη) ελαττώνουν ή και αρνητικοποιούν την φυματινοαντίδραση. Το ίδιο συμβαίνει και σε προηγηθέντα εμβολιασμό με εμβόλια ερυθράς-ιλαράς-παρωτίτιδας. Ασθενείς με HIV και σύγχρονη λοίμωξη με Tbc εμφανίζουν πλήρη έλλειψη δερματικής αντίδρασης (συνοδεύεται και από ανεργία και σε άλλα αντιγόνα).
5. Στην κεγχροειδή μορφή φυματίωσης (οξεία μορφή Tbc) η Δ.Μ. μπορεί να είναι αρνητική.
6. Συνυπάρχοντα νοσήματα όπως Σακχαρώδης Διαβήτης - Νεφρική Ανεπάρκεια - Ηπατική Ανεπάρκεια, αρνητικοποιούν τη Δ.Μ.

ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ Δ.Μ.

ΣΥΝΗΘΙΣΜΕΝΕΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΙΣ > 1/100

Τοπικές : Πόνος, Δερματικός ερεθισμός.

ΟΧΙ ΣΥΝΗΘΙΣΜΕΝΕΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΙΣ < 1/100

Συστηματικές : Πυρετός, κεφαλαλγία, διογκώσεις επιχωρίων προς το αντίστοιχο άκρο λεμφαδένων.

ΣΠΑΝΙΕΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΙΣ < 1/1000

Τοπική εμφάνιση φλύκταινας, τοπική νέκρωση (τοπική υπερευαισθησία).

Η Δ.Μ. παρέχει πολύτιμες πληροφορίες στον κλινικό γιατρό, όπως :

• Μόλυνση, ενεργή Tbc.
• Προηγούμενος εμβολιασμός με BCG.
• Παλιά νόσος Tbc.
• Προηγηθείσα μετάγγιση ολικού αίματος από άτομο με Tbc.

Ο πληθυσμός ατόμων που υποχρεώνεται να κάνει κατά τακτικά χρονικά διαστήματα Δ.Μ. (γιατροί, νοσηλευτές, επαγγελματίες υγείας, ιδρυματικοί πληθυσμοί) ακολουθούν τις παρακάτω διαδικασίες.

1^ο ΣΤΑΔΙΟ : Άτομα από τους παραπάνω Πληθυσμούς με ΑΡΝΗΤΙΚΗ Mantoux, υποβάλλονται σε δεύτερη Δ.Μ. μετά πάροδο 1-3 εβδομάδων, από την εκτέλεση της πρώτης Δ.Μ.

ΕΛΕΓΧΟΣ 1^ης Δ.Μ. ΓΙΝΕΤΑΙ ΣΕ 48-72 ΩΡΕΣ ΚΑΙ ΜΕΤΑ 7 ΜΕΡΕΣ

Αν η δεύτερη Δ.Μ. είναι αρνητική τότε το άτομο δεν έχει μολυνθεί. Αν η δεύτερη Δ.Μ. είναι θετική τότε το άτομο έχει μολυνθεί (booster effect).

Στους παραπάνω Πληθυσμούς η αρνητική Mantoux δεν αξιολογείται όπως και στις υπόλοιπες ομάδες πληθυσμών αν δεν γίνει και δεύτερη φορά Δ.Μ. μετά παρέλευση 1-3 εβδομάδων.

Η ΔΕΡΜΟΑΝΤΙΔΡΑΣΗ Mantoux ΤΕΙΝΕΙ ΝΑ ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΘΕΙ ΜΕ ΤΗ ΜΕΤΡΗΣΗ TN VITRO (εργαστηριακή μέτρηση) γ-ΙΝΤΕΡΦΕΡΟΝΗΣ. Η ΟΠΟΙΑ ΠΡΟΚΑΛΕΙΤΑΙ ΣΕ ΑΠΑΝΤΗΣΗ 2 ΑΝΤΙΓΟΝΩΝ ΑΠΟ ΤΟΝ ΠΛΗΘΥΣΜΟ ΤΩΝ Τ-ΚΥΤΤΑΡΩΝ ΤΟΥ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΥ ΤΟΥ ΑΤΟΜΟΥ ΠΟΥ ΕΧΕΙ ΠΡΟΣΒΛΗΘΕΙ ΑΠΟ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ.

Δύο μεθόδους εφαρμόζονται για το παραπάνω :

1. Enzyme – linked. Immunospot-T-Spot-Tb.
2. Ποσοτική ELISA Quantum Feron-Tb-Gold test.

Οι μέθοδοι αυτοί βασίζονται στην λειτουργική ευαισθησία των Τ κυττάρων και εμφανίζουν εξαίρεση ειδικότερα, μεγαλύτερης εκείνης της Δ.Μ.