Γράφει ο
Νίκος Καλλιακμάνης

Η λέμφος κυκλοφορεί σχεδόν παράλληλα με το φλεβικό σύστημα του ανθρώπινου σώματος και επικοινωνεί με διαπλεκόμενα αγγεία (φλεβικά και λεμφικά) με το φλεβικό σύστημα. Από την στιγμή που το υγρό των ιστών εισέρχεται στα λεμφαγγεία ονομάζεται λέμφος. Η κατάληξη και η τελική συλλογή, άθροισμα της λέμφου του οργανισμού γίνεται στον αριστερό και δεξιό θωρακικό πόρο (στη βάση του τραχήλου) φλεβώδη γωνία.

Η λέμφος αποτελείται από το πλάσμα και τα ελεύθερα κύτταρα (λεμφοκύτταρα).

Ο λεμφικός ιστός περιέχει δικτυωτά κύτταρα – ίνες, μακροφάγα, λεμφοκύτταρα, πλασματοκύτταρα. Η λέμφος μεταφέρει ποσοστά 60 – 70% του λίπους της διατροφής και η σύνθεσή της είναι :

• Λίπος 0,4 – 6 g/dL
• Λεύκωμα 2,2 – 6 g/dL
• Λεμφοκύτταρα 400 – 6800/ml → 80% Τ κύτταρα

Ημερήσια παραγωγή λέμφου είναι περίπου 12 λίτρα.

Η συλλογή λέμφου μέσα στην κοιλότητα του υπεζωκότα* καλείται χυλοθώρακας.

Υπεζωκότας : Μεμβράνη η οποία περικλείει τον πνεύμονα αριστερό και δεξιό και επαλείφει την έσω επιφάνεια του θωρακικού τοιχώματος (θωρακικός υπεζωτότας).

Το υγρό του χυλοθώρακα είναι γαλακτώδες στην εμφάνισή του, θολερό, πλούσιο σε λίπος, και περιέχει πολλά λεμφοκύτταρα.

Η ρήξη του θωρακικού πόρου από την ανατομική είσοδο του στον θώρακα μέχρι το σημείο εκβολής του, στη φλεβώδη γωνία (βάση του τραχήλου) έχει σαν αποτέλεσμα συσσώρευση χυλώδους υγρού στην κοιλότητα του υπεζωκότα και στην ανάπτυξη ΧΥΛΟΘΩΡΑΚΑ.

Όταν συμβαίνει ρήξη (τραυματική ή απόφραξη) κάτω από τον 7^ο θωρακικό σπόνδυλο ο χυλοθώρακας εμφανίζεται στο αριστερό μέρος του θώρακα, ενώ αν γίνει η βλάβη σε υψηλότερο του προηγούμενου επιπέδου, προκαλείται δεξιός πνευμοθώρακας.

Το γεγονός αυτό οφείλεται σε ανατομικούς λόγους (ο θωρακικός πόρος στο ύψος του 7^ου θωρακικού σπονδύλου χιάζεται με την σπονδυλική στήλη (Σ.Σ.) και φέρεται από τον αριστερό → δεξιό πλάγιο Σ.Σ.

Επίσης συλλογή υγρού συμβαίνει και στην περιτοναϊκή κοιλότητα* (χυλώδης ασκιτης).

Περιτοναιο : Μεμβράνη η οποία περιβάλλει όλα τα σπλάγχνα για προστασία τους.

Χυλώδης ασκιτης : Σπάνια μορφή ασκίτου που οφείλεται σε :

- Νεοπλασίες του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου (λεμφώματα συνήθως).

- Χειρουργικός τραυματισμός λεμφαγγείων.

- Σπανίως ο χυλώδης ασκίτης επιπλέκει κίρρωση ήπατος.

- Νεφρωσικό σύνδρομο.

Κυριώτερες αιτίες χυλοθώρακα είναι :

• Οι όγκοι (νεοπλασίες)
• Τραυματισμοί.

Ο όγκος (λέμφωμα – καρκίνος πνευμόνων – θεραπευτικές ακτινοβολίες) προκαλεί απόφραξη του μείζονος θωρακικού πόρου και των λεμφαγγείων του μεσοθωρακίου που έχει σαν αποτέλεσμα την παλινδρόμηση της λέμφου και την έγχυσή της στην κοιλότητα του υπεζωκότα.

Το τραύμα (αποτέλεσμα κάκωσης – τραυματισμού – χειρουργική επέμβαση στον οισοφάγο, πνεύμονα, καρδιά) προκαλεί τρώση του θωρακικού πόρου και δημιουργία χυλοθώρακα.

ΜΕΤΑΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΧΥΛΟΘΩΡΑΚΑΣ

• Οισοφαγεκτομή (2 – 4 % περιπτώσεων).
• Πνευμονική εκτομή (0,5% - 0,7% των επεμβάσεων)

Ο χυλοθώρακας συνήθως εμφανίζεται τις πρώτες 15 ημέρες από τις χειρουργικές επεμβάσεις.

Οι πρώτες ενδείξεις ανάπτυξης χυλοθώρακα είναι η σημαντική παραγωγή υγρού μετεγχειρητικά.

Ο μετά την εγχείρηση εμφανιζόμενος χυλοθώρακας μπορεί να είανι ορώδους σύστασης και με χαμηλή περιεκτικότητα σε λίπος ειδικά στους ασθενής με νηστεία > 12 ωρών (αποκτά την «κλασσική» όψη μετά από λιπαρό γεύμα).

Ο ρυθμός παραγωγής της λέμφου εντός της κοιλότητας του υπεζωκότα ποικίλλει (σε ορισμένους περιπτώσεις υπερβαίνει το 1.5 λίτρο/24ώρο).

Η συνεχής απώλεια με την λέμφο λευκωμάτων ορού αίματος μπορεί να προκαλέσει σημαντική μείωση των συνολικών λευκωμάτων του πλάσματος (υπολευκωματιναιμία) όπως και σε απώλεια λίπους που αν δεν αντιμετωπιστεί επηρεάζει την θρέψη του αρρώστου.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΧΥΛΟΘΩΡΑΚΑ

• Δύσπνοια
• Αποβολή χυλώδους υγρού από το στόμα (χυλόπτυση)
• Πυρετός αν συμβεί επιμόλυνση.

Ο χυλώδης ασκιτής προκαλεί κυρίως προοδευτική διόγκωση της κοιλιάς αίσθημα γαστρικού φόρτου.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

• C.T. ΘΩΡΑΚΑ ΚΑΙ ΑΝΩ ΚΟΙΛΙΑΣ
  • Εντοπισμός διαφυγής λέμφου
  • Αιτιολογική διάγνωση (βλάβες στο μεσοθωράκιο – παρέγχυμα πνευμόνων)
• ΛΕΜΦΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ (συμβατική ή ραδιοσκοπική)
• ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ

Με την λεμφαγγειογραφία βρίσκεται το σημείο διαφυγής περίπου στο 80% των περιπτώσεων του χυλοθώρακα και ειδικά του μετεγχειρητικού χυλοθώρακα.

Βάλει την διάγνωση των ασθενών με λεμφαγγειοεκτασία αυξάνεται η ευαισθησία της εξέτασης όταν γίνεται άμεσα C.T.

H ραδιοϊσοτική χρήση (99m HAS – DTPA) είναι η πιο εύκολη εξέταση για την ανεύρεση και εκτίμηση λεμφαγγειακής περιοχής (στην περιοχή διαφυγής λέμφου).

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΥΛΟΘΩΡΑΚΑ

1. Μείωση παραγωγής λέμφου (άλιπος δίαιτα).
2. Αφαίρεση λέμφου (παρακέντηση, τοποθέτηση σωλήνα κλειστής παροχέτευσης στην υπεζωκοτική κοιλότητα).

Αν ο χυλοθώρακας με τα παραπάνω μέτρα επιμένει για διάστημα 7 ημερών και αν η ποσότητα του υγρού είναι πάνω από 2000ml/24ωρο, τίθεται θέμα χειρουργικής επέμβασης.

Το χρώμα, η μακροσκοπική εμφάνιση του χυλοθώρακα οφείλεται στην γαλακτώδη μορφή (υψηλή περιεκτικότητα σε λίπος) ανεύρεση τριγλυκεριδίων στον χυλοθώρακα).

ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΥΓΡΟΥ ΧΥΛΟΘΩΡΑΚΑ

• Γαλακτώδης ή θολερά εμφάνιση.
• Κύτταρα που περιέχονται σε αυτό : 400 – 6.800/mL.
• Ποσοστό > 80% είναι λεμφοκύτταρα (Τ cells)
• Περιεκτικότητα λευκώματος 2,2 – 5,9g/dL
• pH : 7,4 – 7,8.

Σημείωση : όταν ο χυλοθώρακας ή χυλώδης ασκίτης προκαλείται από κίρρωση, νεφρωσικό σύνδρομο, θρόμβωση άνω κοιλίας μπορεί να εμφανίζει χαρακτηριστικά διϊδρώματος Νόσος Ghoran*.

ΓΕΝΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΧΥΛΟΘΩΡΑΚΑ (ειδικά μετεγχειρητικών)

 *Οκτεοτρίδη : συνθετικό οκταπεπτίδιο δρα σαν σωματοστατίνη.

*Νόσος Ghoran : Σπάνια νόσος που προκαλεί μαζική προοδευτική οστεόλυση με σχηματισμό αγγειακών ή λεμφικών αγγείων μέσα στο οστό και δημιουργία χυλοθώρακα.

Υπάρχει επίσης και ο ΨΕΥΔΟΧΥΛΟΘΩΡΑΚΑΣ που είναι μία χρόνια συλλογή υπεζωκότα με μεγάλη συγκέντρωση χοληστερόλης.

Η χρονιότητα εμφάνισης του υγρού κυμαίνεται από 4 μήνες – 54 έτη (Μ.Ο. : 5 έτη). Τα αίτια και οι παθογενετικοί μηχανισμοί παραμένουν άγνωστοι.

Θεωρείται ότι υφιστάμενη πάχυνση του υπεζωκότα εμποδίζει την απομάκρυνση της παραγόμενης χοληστερόλης από τα κύτταρα που εκφυλίζονται.

Άλλη μορφή ψευλοχυλοθώρακα αποτελεί ο φυματιώδης (Tbc) ψευδοχυλοθώρακας με ευρήματα όπως :

• Προηγούμενη αντι-Tbc θεραπεία δεν αποκλείει την ανάπτυξή του.
• Ποσοστό 1/3 των ασθενών με τον τύπο αυτό του πνευμοθώρακα έχει ιστορικό θεραπευτικού πνευμοθώρακα.
• Ποσοστό ~ 15% έχουν θετική καλλιέργεια υγρού για B-Koch.