Γράφει ο
Νίκος Καλλιακμάνης

Οι πιο κοινές βλάβες περιλαμβάνουν: α) αρτηριοφλεβώδεις διαμαρτίες διάπλασης των αγγείων του, β) ανευρύσματα εγκεφάλου.

ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ

Με τον όρο ανεύρυσμα : α) περιγράφεται μία μη αναστρέψιμη διάταση αγγείου (>50% της φυσιοογικής του διαμέτρου) και ορίζεται αυτή πιο σωστά σαν ανευρυσματική διάταση του αγγείου, β) περιγράφεται επίσης σαν ανεύρυσμα η δημιουργία και εμφάνιση μίας «διόγκωσης» «εξογκώματος» που μοιάζει με «μούρο» σε ένα σημείο του αγγείου που υπάρχει εξασθένηση των τοιχωμάτων του (βλέπε Εικόνα 1).

Εικόνα 1

Τα ανευρύσματα χωρίζονται σε :

α) ΣΑΚΚΟΕΙΔΗ : Τα πιο συχνά με ποσοστό ανεύρεσης 3.5% - 6% στο γενικό πληθυσμό. Διάμετρος < 2,5cm το ανεύρυσμα αυτό συνδέεται με «μίσκο» με το τοίχωμα της αρτηρίας.

Συνήθως αναπτύσσονται στη διακλάδωση των αγγείων.

Σε ποσοστό 15% - 30% είναι περισσότερα του ενός.

β) ΑΤΡΑΚΤΟΕΙΔΗ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ : Εμφανίζονται κατά μήκος των τοιχωμάτων των αγγείων «εμφάνιση σαν μούρα».

Επίσης οι αρτηριοφλεβώδης συγγενείς διαμαρτίες περί την διάπλαση των αγγείων, του εγκεφάλου που ονομάζονται επίσης αγγειακές δυσπλασίες εγκεφάλου – ενδοκρανιακές δυσπλασίες – μη φανερές ενδοκρανιακές δυσπλασίες, εμφανίζουν ένα ευρύ φάσμα στο οποίο οι διαμαρτίες αυτές κατηγοριοποιούνται ανάλογα με τα κλινικά σημεία συμπτώματα – πρόγνωση.

Πολλά ανευρύσματα εμφανίζονται στη – μέση πρόσθια εγκεφαλική αρτηρία του εγκεφάλου – επικοινωνούσα αρτηρία του κύκλου του Willi’s ειδικά στις διασταυρώσεις.

Τα ανευρύσματα τα οποία οφείλονται σε μύκητες συνήθως παρατηρούνται στη 1^η διακλάδωση του αρτηριακού κλάδου του εξαγώνου Willi’s*.

Εξάγωνο Willi’s : Αρτηριακός κύκλος εγκεφάλου. Ο κύκλος αυτός συνδέει τα αρτηριακά συστήματα των 2 πλευρών του εγκεφάλου παρέχοντας ασφαλιστική δικλείδα αιμάτωσης τους. Αποτελείται από :

• 2 πρόσθιες εγκεφαλικές αρτηρίες.
• Έσω καρωτίδες ή μέση εγκεφαλική αρτηρία.
• 2 οπίσθιες.

Τα ανευρύσματα του εγκεφάλου είναι συχνότερα σε άτομα ηλικίας 35-60 ετών, αλλά μπορεί να υπάρξουν και σε όλες τις ηλικίες.

Τα περισσότερα από τα ανευρύσματα αυτά διαδράμουν χωρίς συμπτώματα και έτσι δεν διαγιγνώσκονται ποτέ ή αποτελεί η «διάγνωση» τους τυχαίο εύρημα σε διαγνωστική εξέταση για άλλο σκοπό επιτελούμενη.

Έχει υπολογιστεί ότι 1 άτομο στα 17 άτομα των κατοίκων των ΗΠΑ θα απαπτύξει ανεύρυσμα εγκεφάλου κατά την διάρκεια της ζωής του. Τα ανευρύσματα όταν ραγούν δημιουργούν αιμορραγία στον εγκέφαλο ή στον χώρο που περιβάλλει τον εγκέφαλο, τον «υπαραχνοειδή χώρο».

• Γενικά υπολογίζονται τα ανευρύσματα σε ποσοστό 5% του πληθυσμού.
• Η ρήξη του ανευρύσματος εμφανίζει αυξημένη θνητότητα καταλείποντας σε ποσοστό 40% σημαντική αναπηρία.
• Ποσοστό 3,5% των Αγγειακών Εγκεφαλικών Επεισοδίων οφείλονται σε ρήξη ανευρύσματος.

Η ρήξη του ανευρύσματος προκαλεί είτε αιμορραγία εντός του εγκεφάλου, είτε συλλογή αίματος στον χώρο ο οποίος περιβάλλει τον εγκέφαλο «τον υπαραχνοειδή χώρο».

Ο εγκέφαλος φυσιολογικά περιβάλλεται από 3 μήνιγγες (3 προστατευτικούς χιτώνες) (βλέπε Εικόνα 2).

Εικόνα 2

• 1^η ΧΟΡΙΟΕΙΔΗΣ ΜΗΝΙΓΓΑ : Έρχεται σε άμεση επαφή με τον εγκέφαλο ακολουθώντας τις ανάγλυφες διαμορφώσεις της διάπλασής του (έλικες, αύλακες) φέρει φυσιολογικά προσεκβολές με αγγεία, τα οποία εισχωρούν στις κοιλίες του εγκεφάλου και ονομάζονται χοριοειδή πλέγματα τα οποία είναι τόπος παραγωγής του εγκεφανολωτιαίου υγρού (ΕΝΥ).

          ΕΓΚΕΦΑΝΟΝΩΤΙΑΙΟ ΥΓΡΟ : Παράγεται στις κοιλίες του εγκεφάλου (4 εσωτερικές κοιλότητες εγκεφάλου).

• Το ΕΝΥ κυκλοφορεί στις κοιλίες και τον σπονδυλικό σωλήνα.
• Το ΕΝΥ στηρίζει και θρέφει τον εγκέφαλο και Νωτιαίο Μυελό.
• Η παρουσία του ΕΝΥ μειώνει τους κραδασμούς που δέχεται ο εγκέφαλος.
• Απορροφάται από τον αραχνοειδή χώρο και έτσι η πίεση του παραμένει σταθερή.
• Στις περιπτώσεις κατά τις οποίες παρακωλύεται η κυκλοφορία του ΕΝΥ (μόλυνση, όγκοι εγκεφάλου, θρόμβωση) η πίεση του αυξάνει.
• Αύξηση του ΕΝΥ στο νεογνό θα προκαλέσει ΥΔΡΟΚΕΦΑΛΙΑ.

Χαρακτήρες ΕΝΥ : Υγρό, άχρομο, διαυγές, ελαφράς αλκαλικής αντίδρασης E.B. : 1000-8, ποσότητα 146g – 36 εντός κοιλιών.

• 2^η ΑΡΑΧΝΟΕΙΔΗ ΜΗΝΙΓΓΑ : Βρίσκεται άμεσα προς την εξωτερική επιφάνεια της χοριοειδούς μήνιγγας. Η διαμόρφωση της δεν παρακολουθεί τις ανάγλυφες φυσιολογικές μεταβολές του εγκεφάλου. Μεταξύ της χοριοειδούς και αραχνοειδούς μήνιγγας σχηματίζεται σχισμοειδής χώρος ο ΥΠΑΡΑΧΝΟΕΙΔΗΣ ΧΩΡΟΣ ο οποίος περιέχει ΕΝΥ προερχόμενο από τις κοιλίες του εγκεφάλου, μέσω τρημάτων της οροφής της 4^ης κοιλίας. Σε ορισμένα σημεία ο υπαραχνοειδής χώρος διευρύνεται και περιβάλλει τις ΔΕΞΑΜΕΝΕΣ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ > χώροι συγκέντρωσης ΕΝΥ.
  
  
• 3^η ΣΚΛΗΡΑ ΜΗΝΙΓΓΑ (ΣΜ) : Βρίσκεται στο εξωτερικό μέρος της αραχνοειδής μήνιγγας σε απόλυτη επαφή με την εσωτερική επιφάνεια του κρανίου. Η ΣΜ αποτελείται από 2 πέταλα (μεμβράνες) που συμφύονται μεταξύ τους. Ο χώρος που βρίσκεται κάτω από ΣΜ ονομάζεται υποσκληρίδιος. Μεταξύ της σκληράς και αραχνοειδής μήνιγγας του εγκεφάλου δημιουργείται σχισμοειδής υποσκληρίδιος χώρος ο οποίος περιέχει λεμφικό υγρό.

Τα αρτηριοφλεβή ανευρύσματα (ΑΦΑ) (επικοινωνία αρτηρίας – φλέβας) εμφανίζονται σε αρτηρίες, φλέβες, αγγεία μέσου μεγέθους αλλά όχι στα τριχοειδή αγγεία.

Όταν υπάρχει ΑΦΑ το αίμα διέρχεται με γρήγορο ρυθμό από την αρτηρία στη φλέβα, παρακάμπτοντας το φυσιολογικό δίκτυο των τριχοειδών.

Η ρήξη του ανευρύσματος προκαλεί αιμορραγία στο εγκέφαλο (κοιλίες εγκεφάλου) ή στον υπαραχνοειδή χώρο.

Η ρήξη του ανευρύσματος εγκεφάλου (λίγο κάτω από το επίπεδο των ματιών – εξωτερική τοπογραφική εντόπιση) εκδηλώνεται με συμπτωματολογία 2 κατηγοριών.

ΕΠΙΚΙΝΔΥΝΟΙ ΠΡΟΔΙΑΘΕΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟΥ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΩΝ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ

• Αρτηριοσκλήρυνση
• Κάπνισμα
• Αυξημένη αρτηριακή πίεση
• Χρήση ναρκωτικών ουσιών (ειδικά κοκαḯνη)
• Όγκοι εγκεφάλου
• Μολύνσεις
• Τραύματα κεφαλής
• Οικογενειακό ιστορικό ύπαρξης ανευρυσμάτων
• Δυσγενεσίες αγγείων, αρτηριοφλεβώδης δυσπλασίες
• Κληρονομικές παθήσεις όπως πολυκυστική νόσος νεφρών
• Σύνδρομο marfan
• Σύνδρομο Ehler’s Danlos*.

Σύνδρομο Ehler’s Danlos : Δανός δερματολόγος (1863-1937). Πρόκειται για κληρονομική διαταραχή του ελαστικού συνδετικού ιστού. Χαρακτηρίζεται από μαλακό, σαν βελούδο δέρμα, πολύ εύθρυπτο, υπερελαστικό με δημιουργία πολύ εύκολα μωλωπών. Εμφανίζεται επίσης υπερκτασιμότητα των αρθρώσεων, δυσμορφίες σπλάγχνων, ατροφικές ουλές, ψευδόγκοι, ασβεστοποιημένες κύστεις υποδόριου συνδετικού ιστού.

ΤΟ ΚΑΠΝΙΣΜΑ ΚΑΙ Η ΥΨΗΛΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΥΜΒΑΛΟΥΝ ΑΜΕΣΑ ΣΤΗ ΡΗΞΗ ΤΩΝ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΩΝ

Η υπαραχνοειδής αιμορραγία από ραγέν ανεύρυσμα εγκεφάλου οδηγεί σε βλάβη του εγκεφάλου ή σε θάνατο.

Ποσοστό 10 – 15% των ασθενών πεθαίνουν πριν φτάσουν στο Νοσοκομείο.

Ποσοστό 50% των αρρώστων θα πεθάνουν 30 μέρες μετά τη ρήξη του ανευρύσματος.

Από τα άτομα που επιβιώνουν περίπου οι μισοί υποφέρουν από μόνιμη εγκεφαλική βλάβη κάποιου επιπέδου.

Ποσοστό 3,5% του συνόλου των εγκεφαλικών επεισοδίων οφείλονται σε ρήξη ανευρυσμάτων.

Τα ανευρύσματα που δεν έχουν υποστεί ρήξη κάποιες φορές αντιμετωπίζονται ώστε να προληφθεί η ρήξη τους.

Ο κύριος θεραπευτικός σκοπός της αντιμετώπισης των ανευρυσμάτων που έχουν ραγεί είναι η πιθανή επανάληψη της αιμορραγίας, που συμβαίνει συχνότερα το πρώτο 24ώρο και η δυνατότητα θεραπευτικών χειρισμών των πιθανών επιπλοκών της αρχικής αιμορραγίας (σπασμός των αγγείων του εγκεφάλου).

Πρέπει να σημειωθεί ότι τα χωρίς συμπτώματα ανευρύσματα της πρόσθιας κυκλοφορίας

Η διάγνωση των ανευρυσμάτων του εγκεφάλου γίνεται :

α) Με C.T.S. (αξονική τομογραφία) όπου στην περίπτωση της υπαραχνοειδούς αιμορραγίας (χωρίς χορήγηση σκιαγραφικού μέσου) έχει ευαισθησία >90%.

β) Με M.R.I. : Ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα λαμβάνονται όταν ο όγκος του αίματος είναι μικρός.

γ) Με M.R.A. (Magnetic resonance angiography) αγγειογραφία μαγνητικού συντονισμού.

Στην περίπτωση όπου παρέχεται σαφής κλινική εικόνα υπαραχνοειδούς αιμορραγίας τότε γίνεται οσφυονωτιαία παρακέντηση (Ο.Π.).

H ΟΠ δεν πρέπει να γίνεται αν υπάρχει υποψία αυξήσεως της ενδοκρανιακής πίεσης διότι η ελάττωση της πίεσης του ΕΝΥ μπορεί να προκαλέσει ελάττωση του επιπωματισμού από θρόμβο αίματος του ραγέντος ανευρύσματος και επιδείνωση έτσι της αιμορραγίας.

ΤΡΟΠΟΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΩΝ

Τα ανευρύσματα του εγκεφάλου αντιμετωπίζονται παραδοσιακά με νευροχειρουργική επέμβαση, η οποία περιλαμβάνει : α) την κρανιοτομή, β) την απολίνωση του ανευρύσματος (βλέπε Εικόνα 3).

Εικόνα 3

Τελευταία η αντιμετώπιση των ανευρυσμάτων γίνεται με τον «εμβολισμό» που αποτελεί την ελάχιστα τραυματική ενδαγγειακή θεραπεία.

Κατά τον εμβολισμό η προσπέλαση γίνεται από την μηριαία αρτηρία όπου τοποθετείται ένα ομοαξονικό σύστημα καθετήρων το οποίο κατευθύνεται κάτω από το ακτινοσκοπικό έλεγχο, με τη βοήθεια ψηφιακού μηχανήματος μέσα στο σύστημα των αρτηριών του εγκέφαλου, προσεγγίζοντας το ανεύρυσμα.

Στη συνέχεια τοποθετώντας μικρά μεταλλικά ελάσματα από πλατίνα και μέσω του καθετήρα αποκλείουν έτσι το ανεύρυσμα από την κυκλοφορία του αίματος (βλέπε Εικόνα 4).

Εικόνα 4 – Αντιμετώπιση χειρουργική ανευρύσματος εγκεφάλου

Η συνολική επέμβαση γίνεται υπό γενική αναισθησία.

ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΜΒΟΛΙΣΜΕΝΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΠΟΛΙΝΩΣΗΣ

Ο εμβολιασμός παρουσιάζει :

α) Μικρότερες επιπλοκές (ποσοστό 22%) (θάνατος, αναπηρία). Παρακολούθηση σε ετήσια βάση των χειρουργηθέντων αρρώστων.

β) Λιγότερο χρόνο παραμονής στο Νοσοκομείο.

Οι γιατροί που εκτελούν τους εμβολισμούς των ανευρυσμάτων είναι «επεμβατικοί νευροακτινολόγοι» «ενδαγγειακοί νευροχειρούργοι» με εξειδίκευση στις ενδαγγειακές τεχνικές.