Σάββατο
4 Ιουλίου 2020
Ημερήσια ηλεκτρονική εφημερίδα, Αρ. φύλλου 3575RSS FEED
Οξεία και χρόνια παγκρεατίτιδα, καρκίνος παγκρέατος
Γράφει ο
Νίκος Καλλιακμάνης

Το πάγκρεας είναι όργανο παραγχυματώδες και βρίσκεται πίσω από το στομάχι και 12δάκτυλο.

Είναι μικρός αδένας με εξωκρινή και ενδοκρινή λειτουργία.

Η εξωκρινής μήτρα παράγει το παγκρεατικό υγρό, το οποίο παρέχει ένζυμα που διασπούν τα λίπη και τους υδατάνθρακες.

Το παγκρεατικό υγρό αποχετεύεται μέσω του παγκρεατικού πόρου στη 2η μοίρα του 12δάκτυλου με ρυθμό 6 – 36mL/ώρα ακολουθώντας 3 φάσεις έκκρισης [→κεφαλική 10%-15% → γαστρική φάση 10-15% → εντερική φάση (διά της χολοκυστοκινίνης)].

Το παγκρεατικό υγρό αποτελείται από νερό (98,70%) και ανόργανα ιόντα (Χλώριο – Κάλιο – Νάτριο – Ασβέστιο) γλυκόζη και βλεννοπρωτεΐνη και ένζυμα.

Βασικό στοιχείο του παγκρεατικού υγρού αποτελείται το Διττανθρακικό Na (NaHCO3) το οποίο χρησιμεύει στην εξουδετέρωση pH του γαστρικού υγρού και σταθεροποίηση του, όπως για τα ένζυμα :

  1. ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΚΗ ΑΜΥΛΑΣΗ : Υδρολύει το άμυλο σε μαλτόζη και γλυκόζη. Ανιχνεύεται σε παθήσεις (φλεγμονές παγκρέατος) στο αίμα και στα ούρα.
  1. ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΚΗ ΛΙΠΑΣΗ : Υδρολύει τα λίπη που προσλαμβάνονται από την τροφή σε λιπαρά οξέα και μονογλυκερίδια.

  2. ΠΡΟΤΕΟΛΥΤΙΚΑ ΕΝΖΥΜΑ : όπως θρεψίνη, χυμοθρυψίνη, ελαστάση, καρβοξυπεπτιδάση, συμβάλουν στο μεταβολισμό των πρωτεϊνών.
  1. ΝΟΥΚΛΕΑΤΕΣ : Ένζυμα παγκρεατικού υγρού τα οποία υδρολύουν τα νουκλεϊκά οξέα σε νουκλεπτίδια.

Η ενδοκρινής μήτρα του παγκρέατος αποτελείται από συναθροίσεις κυττάρων που αποτελούν τα νησίδια του Langerhans (αριθμός 1.000.000) στα οποία βρίσκονται :

1) τα Β κύτταρα που παράγουν ινσουλίνη. Η δυσλειτουργία του παγκρέατος γίνεται έκδηλα κλινικά μόνον όταν καταστραφεί ποσοστό μεγαλύτερο του 70% των Β κυττάρων. Τα Β κύτταρα των νησιδίων του Langerhans του παγκρέατος παράγουν και εκκρίνουν ινσουλίνη (μοναδικός υπογλυκαιμικός παράγοντας οργανισμού).

2) Τα α κύττταρα των νησιδίων εκκρίνουν «γλυκαγόνη», αποτελούν το 20% των νησιδιακών κυττάρων και βρίσκονται στην περιφερική των νησιδίων η οποία σαν ορμόνη ασκεί υπεργλυκαιμική δράση.

3) Τα δ κύτταρα τα οποία παράγουν τα σωματοστατίνη.

4) Τα F κύτταρα που εκκρίνουν το παγκρεατικό πολυπεπτίδιο βρίσκονται στον πρόσθιο λοβό της κεφαλής του παγκρέατος.

Τα νησίδια του Langerhans έχουν πολύ πλούσια αγγείωση με την ροή του αίματος από το κέντρο του νησιδίου προς την περιφέρεια.

Επομένως η ινσουλίνη που παράγεται από τα Β κύτταρα της κεντρικής περιοχής των νησιδίων μπορεί να αναστέλλει την έκκριση της γλυκογόνης από τα α κύτταρα που βρίσκονται στην περιφέρεια του αδένα.

Όλα τα εκκριτικά προϊόντα των νησιδίων πριν μπουν στην συστηματική κυκλοφορία διέρχονται από το ήπαρ που αποτελεί την θέση κύριας δράσης της γλυκογόνη και ινσουλίνη.

Τα νησίδια του Langerhans έχουν πλούσια νεύρωση από το συμπαθητικό και παρασυμπαθητικό σύστημα και οι νευρικές απολήξεις του είτε έρχονται σε άμεση επαφή με τα κύτταρα, είτε αποτελούν στο διάμεσο χώρο μεταξύ των κυττάρων.

Ο νευρογενής έλεγχος ρυθμίζει την έκκριση των ορμονών από τα κύτταρα των νησιδίων του Langerhans :

1) Άμεσα μέσω του συμπαθητικών ινών.

2) Έμμεσα με την απελευθέρωση κατεχολαμίνων από τον μυελό των επινεφριδίων συμβάλλοντας άμεσα στην ομοιόσταση της γλυκόζης σε καταστάσεις άγχους.

Η πρώτη περιγραφή του παγκρέατος έγινε το 350π.Χ. από τον Ηρόφιλο εκ Χαλκηδώνος.

Η πρώτη παρέμβαση στο όργανο έγινε πολλούς αιώνες αργότερα το έτος 1862 από τον Le Dentri ο οποίος παρακέντησε «μάζα παγκρέατος».

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ (ΚΠ)

Τα καρκινώματα του παγκρέατος περιλαμβάνουν την κεφαλή του παγκρέατος (ποσοστό 60% - 70%). 15% το σώμα του παγκρέατος. 5% την ανατομική ουρά του παγκρέατος ενώ ποσοστό 20% περιλαμβάνει νεοπλασία όλου του παγκρέατος.

Το πάγκρεας του ανθρώπου αποτελείται από την εξωκρινή μοίρα και την ενδοκρινή μοίρα.

Η ΕΞΩΚΡΙΝΗΣ ΜΟΙΡΑ αποτελείται από σύστημα αδενοκυψελών που διατάσσονται σε λοβία και αδειάζουν το περιεχόμενό τους σε πόρους οι οποίοι περιφερικά αυξάνονται σε μέγεθος και καταλήγουν στον κύριο παγκρεατικό πόρο (πόρος Wirsung) που βρίσκεται στο φύμα Vater όπως και στον επικουρικό παγκρεατικό πόρο (πόρος Santorini).

Η ΕΝΔΟΚΡΙΝΗΣ ΜΟΙΡΑ περιλαμβάνει τα νησίδια του Langerhans (ποσοστό 10% - 20%) στους ενήλικες που εμφανίζουν στρογγυλές συμπαγείς δομές και αυξημένη αγγείωση.

Τα νησίδια του Langerhans αποτελούνται από τα

  • Α ΚΥΤΤΑΡΑ : Εκκρίνουν ινσουλίνη και αποτελούν το 70% του πληθυσμού των νησιδίων Langerhans.
  • Β ΚΥΤΤΑΡΑ : Εκκρίνουν γλυκαγόνη (5 – 20% πληθυσμός).
  • D ΚΥΤΤΑΡΑ : Εκκρίνουν σωματοστατίνη (5% - 10% πληθυσμού) 

Σε ποσοστό < 20% αναφέρεται η έγκαιρη διάγνωση και για εντοπισμένες μικρής έκτασης νεοπλασίες χωρίς μετάσταση και λεμφαδενοπάθεια ή χειρουργική επέμβαση και εξαίρεση του όγκου έχει σε ποσοστό 18% - 24% 5 χρόνια επιβίωσης.

Οι όγκοι των χοληφόρων πόρων, φύματος του Vater*, δωδεκαδακτύλου «μιμούνται» τα καρκινώματα του παγκρέατος και έχουν καλύτερες πιθανότητες χειρουργικής αφαίρεσης

*Φύμα Vater : Το σημείο του 12δάκτυλου που αποτελεί κοινή εκβολή παγκρεατικού και κοινού χοληδόχου πόρου.

Για προχωρημένα στάδια καρκίνου ή για μη χειρουργήσιμους όγκους η επιβίωση είναι < 1% στα 5 χρόνια ενώ οι περισσότεροι ασθενείς πεθαίνουν στους 12 μήνες.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΠ

  • Αποφρακτικός ίκτερος (συνήθως χωρίς πόνο!!)
  • Διόγκωση χοληδόχου κύστεως (σημείο Courvoisier*).
  • Πόνοι κοιλιακοί με επέκταση προς την ράχη του ασθενούς που πάσχει από Ca παγκρέατος ενώ συνυπάρχει συνήθως απώλεια σωματικού βάρους, θρομβοφλετίδα μεταναστευτική ή οποία χαρακτηρίζει και εμφανίζεται στο Ca ουράς παγκρέατος (παραγωγή από εκεί παραγόντων πήξεως οι οποίοι διαταράσσονται από την ανάπτυξη της νεοπλασίας).

*Σημείο Courvoisier : Ανώδυνη διόγκωση της χοληδόχου κύστης που συνοδεύεται με ίκτερο.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΚΠ

(RISKYFACTORS) (R.F.)

  • Ηλικία.
  • Κάπνισμα (αποτελεί στατιστικά αίτιο με ποσοστό 20% - 25% του συνολικού αριθμού ΚΠ και έχει σχέση με την καθημερινή κατανάλωση σιγαρέτων).
  • Αλκοολισμός.
  • Παχυσαρκία.
  • Χρόνια παγκρεατίτιδα.
  • Προηγούμενη ακτινοθεραπεία κοιλιάς.
  • Οικογενές ιστορικό που περιλαμβάνει σε ποσοστό 5 – 10% τα άτομα με 1ου βαθμού συγγένειας ασθενή με ΚΠ και εμφανίζουν x 9 πιθανότητες εμφάνισης ΚΠ.

Σε ποσοστό 5 – 10% ο ΚΠ αποτελεί μέρος ενός κληρονομικού συνδρόμου που περιλαμβάνει Ca μαστού (φορείς του BRCA-2 έχουν καθ’ όλη τη διάρκεια της ζωής τους 7% εμφάνιση → κληρονομικής παγκρεατίτιδας (PSSI μετάλλαξη).

  • Εμφάνιση αταξίας τηλεγγειεκτασίας και συνδρόμου Lynch (κληρονομική μη πολυποδιάση Ca ορθού).
  • Ο Σακχαρώδης Διαβήτης.
  • Προηγηθείσα μερική γαστρεκτομή ή χολοκυστεκτομή πιθανόν και γαστρικό έλκος αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης ΚΠ (ποσοστό 15 – 20 χρόνια μετά την χειρουργική επέμβαση).
  • Συνεχής έκθεση σε περιβάλλον που περιέχει Αρσενικό ή Κάδμιο.
  • Η χορήγηση Metformin θεωρείται ότι μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης ΚΠ αλλά η θεραπευτική χρήση ινσουλίνης και sitagliphin (glucagon like – peptide -1 : GLP1) αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης ΚΠ.
  • Λήψη καφέ, ασπιρίνης, αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (NSAID) δεν περιλαμβάνονται στους επικίνδυνους παράγοντες δημιουργίας καρκίνου παγκρέατος.

Η εξωκρινής μοίρα του παγκρέατος είναι κυρίως επιθηλιακής προέλευσης ιστός και οι νεοπλασίες διακρίνονται σε καλοήθεις – οριακές κακοήθεις – κακοήθεις – συμπαγείς ή κυστικές – αδενοκαρκίνωμα πόρων παγκρέατος.

Το αδενοκαρκίνωμα που συνήθως είναι πολυεστιακό (ποσοστό 20%) εμφανίζει διάφορους τύπους όπως :

  • Αδενοπλακώδες καρκίνωμα.
  • Ογκοκυτταρικό καρκίνωμα.
  • Διαυλοκυτταρικό καρκίνωμα
  • Καρκίνωμα «signed ring».
  • Βλεννώδες καρκίνωμα.

Με βάση κλινικές και μοριακές μελέτες πρεσβεύεται σήμερα ότι το αδενο-καρκίνωμα του παγκρέατος, ακολουθεί μία αλληλουχία πολυσταδιακής εξέλιξης από χαμηλού βαθμού δυσπλασία σε υψηλού βαθμού τοιαύτη με τελική κατάληξη διηθητικό αδενοκαρκίνωμα.

Με βάση τις παρατηρήσεις αυτές το έτος 2001 υιοθετήθηκε ο όρος Pancreatic intraepithelial neoplasia : παγκρεατική ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία (PAIN) η οποία εμφανίζει 4 κατατάξεις ανάλογα με την ιστολογική τους εικόνα → PAIN / IA΄ ΙΒ΄ → PAIN / 2 → PAIN / 3.

Οι αλλοιώσεις PAIN – A και ΡΑΙΝ – Β αποτελούν συχνά τυχαίο εύρημα όπως και οι αλλοιώσεις PAIN – 2.

Οι αλλοιώσεις που ορίζονται σαν ΡΑΙΝ – 3 είναι σπάνιες σε μη νεοπλασματικό πάγκρεας αλλά 40% - 50% στις διηθητικές μορφές αδενο-Ca παγκρέατος συνυπάρχουν.

ΜΟΡΙΑΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΤΑ ΟΠΟΙΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΖΟΥΝ ΤΗ ΘΕΩΡΙΑ ΤΗΣ ΠΟΛΥΕΣΤΙΑΚΗΣ ΕΞΕΛΙΚΗΣ ΤΟΥ Αδενο-Ca παγκρέατος.

Έτσι στις ΠΡΩΪΜΕΣ ΧΡΩΜΟΣΩΜΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΑΔΕΝΟ-Ca παγκρέατος έχουν εμφανιστεί μεταλλάξεις σε → Κ, tas → AGR-2/new → prostate stem antigen → υπερέκφραση MV C-5 → Fuscin.

ΕΝΔΙΑΜΕΣΕΣ ΧΡΩΜΟΣΩΜΙΚΕΣ ΜΕΤΑΛΛΑΞΕΙΣ : Απενεργοποίηση p16 υπερέκκριση MVC-1, cyclin D1.

ΟΨΙΜΕΣ : Μεταλλάξεις σε p53 – BRCA 2 απενεργοποίηση του παγκρεατικού καρκινικού locus 4 – υπερέκφραση Ki67 – 14-3-36 – μεσοθηλίνης.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ

    
 

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ

  • Υψηλής ευκρίνειας CT παγκρέατος με χορήγηση IV ουσίας
  • Άλλες εξετάσεις
  • MRI (Μαγνητική τομογραφία αν το CT δεν είναι διαγνωστικό)
  • Ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα
  • ERCP (Ενδοσκοπική ανάστροφη χολαγγειοπαγρεατογραφία)
 
 

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

  • Βιοψικό υλικό
  • Ηπατικής λειτουργίας έλεγχος

-      SGΟΤ, SGPT – γGT

-      Αλκαλική φωσφατάση

-      Λευκώματα ορού

-      Διάταση ούρων

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Η χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του παγκρέατος ριζική ή παρηγορητική εξαρτάται από την δυνατότητα εξαίρεσης του όγκου και την εντόπισή του.

Οι εγχειρήσεις είναι διάφοροι τύποι εκτομής παγκρέατος και 12δάκτυλου. Η πενταετής επιβίωση μετά από ριζικού τύπου εγχείρησης είναι γύρω στο 7%.

Οι μετεγχειρητικές επιπλοκές φτάνουν το 70% με άμεση μετεγχειρητική συχνότητα που φτάνει το 10%.