Γράφει ο
Νίκος Καλλιακμάνης

Σαν σύνδρομο Bartter από το έτος 1962 (Frederic Crosby Bartter 1914-1983, Αμερικάνος γιατρός) ορίζεται η υπερπλασία των παρασπειραματικών κυττάρων του νεφρού, η οποία συνοδεύεται από ελάττωση του καλίου του αίματος (υποκαλιαιμία) αλκάλωση, και αύξηση της αλδοστερόνης* χωρίς αύξηση της αρτηριακής πίεσης.

Αλδοστερόνη : Η βιολογικά δραστικότερη ορμόνη. Εκκρίνεται από φλοιό επινεφριδίων, αυξάνει επαναρρόφηση του Na από τους νεφρούς. Αύξηση αυτής προκαλεί υπέρταση.

Εμφανίζεται συνήθως στην παιδική ηλικία. Η συχνότητα του κυμαίνεται από 1,2 – 1,7 στα 100.000 άτομα.

Σήμερα θεωρείται ότι το σ.Β. αποτελεί ένα σύνολο παθήσεων οι οποίες προσβάλλουν τα σωληνάρια των νεφρών και χαρακτηρίζεται από υπερβολικές απώλειες Na, cL, K από τα ούρα, με τις αντίστοιχες μειώσεις των στοιχείων αυτών στο αίμα και αύξηση της ρενίνης* στο αίμα.

Ρενίνη : Ένζυμο που παράγεται από τους νεφρούς και καταλύει την μετατροπή του αγγειοστασινογόνου σε αγγειοτασίνη Ι → αγγειοτασίνη ΙΙ η οποία προκαλεί αγγειοσύσπαση και έκκριση αλδοστερόνης. Επίπεδα ρενίνης βρίσκονται αυξημένα σε υπερτάσεις.

Πιο αναλυτικά και με μοντέρνα προσέγγιση κλινικής εστίασης το σύνδρομο Bartter χωρίζεται σε 3 ανατομικούς, παθολοφυσιολογικούς μηχανισμούς – κατηγορίες οι οποίες προκαλούν την δια των νεφρικών σωληναρίων την απώλεια αλάτων νεφροπάθεια (Salt LossingNephropathy).

Μοριακές εξελίξεις έχουν δείξει ότι το σ.Β οφείλεται σε μεταλλάξεις πολλών γονιδίων τα οποία φυσιολογικά καθορίζουν την ομοιόσταση των ηλεκτρολυτών του οργανισμού η οποία φυσιολογικά τελείται δια μέσου του επιθηλίου στα άπω σωληνάρια των νεφρών.

Οι θεωρητικές αυτές γνώσεις και ανακαλύψεις εκτός από το καθαρά θεωρητικό κέρδος και γνώση μπορεί να οδηγήσουν και στην πιο αποτελεσματική θεραπευτική αντιμετώπιση της νόσου.

ΚΛΑΣΣΙΚΟ BARTTER ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΚΑΙ GITELMAN ΣΥΝΔΡΟΜΟ

Αυτός ο τύπος αναφέρεται στην ανεπάρκεια μεταβολισμού του χλωρίου στο παχύ ανιόν σκέλος της αγκύλης του Henle* ή άπω σπειραμένο των οποίων η δυσλειτουργία προκαλεί υποκαλιαιμία. Εμφανίζεται στην παιδική ηλικία με πολυουρία – πολυδιψία , εμετούς, δυσκοιλιότητα, δίψα «αλατιού» και αναστολή ανάπτυξης.

Αγκύλη Henle : Η σχήματος U μοίρα των νεφρικών σωληναρίων που βρίσκεται ανάμεσα στο εγγύς και στην άπω μοίρα και αποτελείται από λεπτού κατιόν και ένα παχύ ανιόν σκέλος.

Η νόσος εκδηλώνεται είτε υπό την μορφή του κλασσικού σ.Β. (που προκαλείται από μεταλλάξεις του CLCNKB γονιδίων ή υπό την μορφή του Gitelman Συνδρόμου το οποίο προκαλείται από μεταλλάξεις στο γόνιδιο NCCT.

Τελευταία ανακαλύφτηκε μετάλλαξη στους αισθητήρες ρύθμισης του Ca που έχει σαν αποτέλεσμα παρόμοια συμπτωματολογία με το κλασσικό σ.Β.

ΝΕΟΓΝΙΚΟ ή ΠΡΙΝ ΤΗΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ σ.Β. (ΤΥΠΟΣ Ι)

Ο δεύτερος τύπος σ.Β. αναφέρεται στην δυσλειτουργία του αγκύλης (εμφάνιση πολυουρίας) και οφείλεται στα ελαττωματικά γονίδια NKCC2 - ROMK

ΝΕΟΓΝΙΚΟ ή ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟ σ.Β. (ΤΥΠΟΣ ΙΙ)

Είναι η πιο σοβαρή μορφή του σ.Β και συνοδεύεται από νευροαισθητική κώφωση. Χαρακτηρίζεται από ελάττωμα στην ανταλλαγή χλωρίου και αποδίδεται σε ελάττωμα των γονιδίων μεταβολισμού cL CLCNKB και CLCNKA ή την Β υπομονάδα BSND.

Η παθολοφυσιολογία  του σ. Bartter και σ. Gitelman χαρακτηρίζει τα σύνδρομα αυτά σαν σύνδρομα απώλειας ηλεκτρολυτών και άλατος από τα νεφρά (οι νεφροί δεν μπορούν να επαναρροφήσουν το χλώριο (cL) στο άπω εσπειραμένο σωληνάριο όπως και στην αγκύλη του Henle).

Φυσιολογικά το χλώριο (cL) υφίσταται παθητική απορρόφηση κατά μήκος του εγγύς εσπειραμένου σωληναρίου αλλά ενεργητικά μεταφέρεται στο ανιόν σκέλος της αγκύλης του Henle και το άπω εσπειραμένο σωληνάριο.

Η ανεπάρκεια επαναρρόφησης χλωρίου (cL) έχει σαν αποτέλεσμα ανεπάρκεια επαναρρόφησης Na και οδηγεί στην υπέρμετρη Na και cL απελευθέρωση στα άπω σωληνάρια με αποτέλεσμα απώλεια άλατος (NacL) και νερού από τον οργανισμό.

Άλλα παθολοφυσιολογικά επακόλουθα από τις απώλειες υπερβολικής ποσότητας άλατος και νερού.

• Επηρεάζεται το σύστημα ρενίνης – αγγειοτασίνης – αλδοστερόνης το οποίο αποτελεί σύστημα ανατροφοδότησης (feedback) αρνητικής που ενεργοποιείται με μείωση όγκου αίματος.

Παρατεταμένη και συνεχής ενεργοποίηση του συστήματος αυτού οδηγεί σε υπερπλασία της παρασπειραματικής συσκευής.

Η αγγειοτασίνη ΙΙ* ασκεί αγγειοσύσπαση (συστηματική και νεφρικών αρτηριολιών) ώστε να μη προκύψει υπόταση συστηματική και δρα στην επαναρρόφηση Na από το εγγύς εσπειραμένο σωληνάριο.

Η αγγειοτασίνη ΙΙ προκαλώντας αγγειοσύσπαση νεφρού παράλληλα με έλλειψη Κ προκαλεί αύξηση της αγγειοδιασταλτικής προσταγλαδίνης Ε (PGE), αυξημένη PGE προκαλεί αναστολή αυξητικής ορμόνης στα παιδιά.

Αγγειοστασίνη : Αγγειοσυσπαστική ουσία που παράγεται όταν απελευθερώνεται η ρενίνη από τους νεφρούς. Η ρενίνη παράγεται από την παρασπειραματική συσκεή των νεφρών.

Αγγειοστασίνη I : φυσιολογικά ανενεργής μορφή – μετατρέπεται σε αγγειοστασίνη ΙΙ στους πνεύμονες.

Αγγειοτασίνη ΙΙ : Ενεργής μορφή προκαλεί αγγειοσύσπαση και διεγείρει παραγωγή αλδοστερόνης.

Οι υψηλές τιμές αλδοστερόνης επετείνουν την ανταλλαγή καλίου (Κ) και υδρογόνου (Η) με το Na.

Αύξηση ιόντων υδρογόνου μέσα στο κύτταρο προκαλεί υποκαλιαιμία (Κ↓) και ενδοκυτταρική ελάττωση Κ των νεφρικών σωληναρίων.

Αυτό οφείλεται στο ότι το H₂ ανταλάσσεται αντί του Κ ώστε να διατηρηθούν τα ηλεκτρικά φορτία. Πολλοί ασθενείς με σ.Β. εμφανίζουν υπερασβεστιουρία (Ca↓) που αποδίδεται στην αυξημένη αποβολή του Ca από τα νεφρά που αποτελεί κύριο παράγοντα νεφρολιθίασης στους αρρώστους αυτούς.

Το σύνδρομο Gilterman εμφανίζει μείωση Mg (μαγνησίου αίματος) – υπομαγνησιαιμία – που το χαρακτηρίζει. Αυτό αποδίδεται σε δυσλειτουργία των συνμεταφορέων NacL που προκαλεί επίσης μείωση αποβολής Ca από τα ούρα (υποκαλιαουρία).

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ (σ.Β.)

• Μέτρηση Κ : Αύξηση Κ στα ούρα, μείωση Κ στο αίμα.
• Μέτρηση Αλδοστερόνης : Υψηλές τιμές αλδοστερόνης.
• Χλωριούχα (cL) : Υψηλές τιμές χλωριούχων στα ούρα, χαμηλό Κ στο αίμα, υψηλή τιμή αλδοστερόνης, αύξηση Κ στα ούρα μας οδηγεί στη διαφορική διάγνωση α) χρόνια χρήση διουρητικών φαρμάκων, β) σύνδρομο Bartter ή σ. Gitelman.
• Ca (ασβέσιο) – Mg (μαγνήσιο) : ασθενείς με σ. Bartter έχουν μεγάλη απώλεια Ca, φυσιολογική απέκκριση Mg (εκτός από του V τύπου σ.Β.). Οι ασθενείς με σ.Β. τύπου V έχουν αυξημένες τιμές Ca και Mg στα ούρα. Στους ασθενείς με σύνδρομο Gitelman, το αντίθετο συμβαίνει
• Ρυθμός σπειραματικής διήθησης νεφρού : Ελαττώνεται λόγω δευτεροπαθούς έκκριση αλδοστερόνης και υποκαλιαιμίας.
• Υπερουριχαιμία (αύξηση ουρικού οξέος) : Αύξηση του ουρικού οξέος στο αίμα εμφανίζεται σε ποσοστό 50% του σ. Bartter, ενώ στο σ. Gitelman μείωση ουρικού οξέος παρατηρείται που οφείλεται σε ελαττωμένη λειτουργία των νεφρικών σωληναρίων.
• Πολυκυτταραιμία : Εμφανίζεται στο σ.Β. (προέρχεται στην αιμοσυμπύκνωση).
• Επί υποψίας σ. Bartter σε έγκυο γυναίκα η αμνιοκέντηση δείχνει μεγάλες τιμές χλωριούχων (και στο σύνδρομο Bartter και σ. Gitelman).

Παρατηρήσεις και εμπειρίες λείπουν από την συνύπαρξη συνδρόμου Bartter και εγκυμοσύνης γενικά και τούτο διότι το σύνδρομο είναι σπάνιο. Το έμβρυο δεν επηρεάζεται ενώ απώλειες ηλεκτρολυτών της εγκύου αναπληρώνονται χωρίς επιπλοκές της κύησης.

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ

Στο νεογνικό σύνδρομο Bartter διάγνωση γίνεται με υπερηχογράφημα (εξακρίβωση πολυυδραμνίου και αναστολή ανάπτυξης του εμβρύου) επίσης χλωριούχα είναι αυξημένα από αμνιακό υγρό.

Παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας μετά την γέννηση για νεφρολιθίαση από την υπερασβεστιουρία.

Επίσης έλεγχος των οστών, λόγω της συνεχούς απώλειας του Ca από τα ούρα με DEXA (μέτρηση πυκνότητας συγκέντρωσης ανόργανων ουσιών του οστού στον πήχη, καρπό, πτέρνα).

ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ σ.Β.

Η ηλικία που εκδηλώνεται το σ.Β. καθορίζει και τι σοβαρότητά του.

Ασθενείς με σύνδρομο Gitelman εμφανίζουν λιγότερα συμπτώματα συγκριτικά με εκείνη σ.Β. πολλές περιπτώσεις σ.Β. γίνονται γνωστές στην εφηβεία ή και αργότερα.

Επίσης στο προγεννητικό σ.Β. υπάρχει πολυδράμνιο και αναστολή σωματικής ανάπτυξης του εμβρύου.

Πολλά πάσχοντα νεογνά γεννιούνται πρόωρα.

Γενικά η παρουσία υποκαλιαιμίας και αφυδάτωσης σε νεαρές ηλικίες και συγκέντρωση υψηλών τιμών διττανθρακικών στο αίμα που δεν διορθώνονται με Κ και cL μας οδηγεί στην διάγνωση νεφρικών νόσων.

Συμπτώματα κλασσικού συνδρόμου Bartter, είναι :

• Πολυουρία
• Πολυδιψία
• Εμετοί
• Δυσκοιλιότητα
• Επιθυμία κατανάλωσης αλατιού
• Αναστολή ανάπτυξης σώματος.

Ενώ κούραση – μυϊκή αδυναμία – κράμπες μυών – ταρσοποδικοί σπασμοί εμφανίζονται.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ ΒΑRTTER

Η ελάττωση του ύδατος και NacL που οφείλεται σε ανεπάρκεια διατήρησης του Na στο παχύ ανιόν σκέλος της αγκύλης του Henle ή στο άπω εσπειραμένο σωληνάριο οδηγεί στην ενεργοποίηση του συστήματος ρενίνης – αγγειοτασίνης – αλδοστερόλης και αύξηση των επιπέδων της αλδοστερόνης.

Η ανεπάρκεια των νεφρών να διατηρήσουν της ομοιόσταση ύδατος και NacL (ανιόν παχύ σκέλος της αγκύλης του Henle – άπω εσπειραμένο σωληνάριο οδηγεί στην ενεργοποίηση του συστήματος ρενίνης – αγγειοτασίνης – αλδοστερόνης με αύξηση των επιπέδων της αλδοστερόνης.

Η διεργασία αυτή συντείνει στην κατακράτηση Na αλλά και την απώλεια Κ.

Φάρμακα τα οποία αναστέλλουν την ενέργεια της αλδοστερόνης και αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης ανταγωνίζονται όταν χορηγούνται στο σ.Β. όλα τα παραπάνω, με αποτέλεσμα διατήρηση ικανοποιητικού επιπέδου Κ και χορήγηση μικρότερης ποσότητας από το στόμα.

Επειδή παρατηρείται επίσης αναστολή της σωματικής ανάπτυξης που αποδίδεται στην χαμηλή τιμή σωματοτρόπου ορμόνης (κυρίως στο σ. Gitelman) χορήγηση Somatopin 0,3mg/Kgr εβδομαδιαίως και Somatropin (DNA προέλευσης) 0,1mg/Kgr/ημερ. συνιστάται.

ΔΙΑΙΤΑ ΚΑΙ ΑΣΚΗΣΗ

Επαρκής λήψη νερού και αλατιού ώστε να μη προκληθεί υποογκοαιμία (ελάττωση όγκου αίματος) όπως και συνεχής λήψη σκευασμάτων καλίου (Κ) ώστε να αναπληρώνονται οι απώλειες δια των ούρων του Κ, αποτελούν τον πρωταρχικό σκοπό διαιτητικής θεραπείας για το σ.Β.

Έτσι η κατανάλωση κρέατος – πατάτας – ντοματών – μπανανών – πορτοκαλιών επιβάλλεται (τροφές πλούσιες σε Κ).

Δεν επιβάλλεται κανένας περιορισμός στην σωματική άσκηση ή άθληση του ασθενούς με σ.Β.

ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΤΗΝ ΑΦΥΔΑΤΩΣΗ ΟΜΩΣ!!!!

Σε περίπτωση ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΩΝ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΝ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ με σ.Β. προσοχή στους ηλεκτρολύτες – σχολαστική ρύθμιση αυτών Κ, Na, Ca, Mg προ και κατά την χειρουργική επέμβαση!!!

Οι αναισθησιολόγοι να προσέχουν τις οξειβασικές διαταραχές την ελαττωμένη απάντηση στην Βασσοπρεσίνη και στην μεταβολική αλκάλωση ή οποία προκαλείται από χορήγηση φαρμάκων αναισθησίας.

Επίσης ασθενείς με σ. Bartter εμφανίζουν δυσλειτουργία αιμοπεταλίων αν θεραπευθούν με μη στεροειδή αναλγητικά φάρμακα.

ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ

Στην ριζική αντιμετώπιση του σ.Β. περιλαμβάνεται η αφαίρεση νεφρών και μεταμόσχευσή νεφρών μετά.

Η λύση της μεταμόσχευσης αποτελεί την τελική αντιμετώπιση σοβαρού συνδρόμου Bartter.

Ποσοστό επιτυχίας των μεταμοσχεύσεων δεν αναφέρεται πιθανόν γιατί το σύνδρομο Bartter είναι σπάνιο. Όσον αφορά τους δότες για μία μελλοντική μεταμόσχευση υπενθυμίζεται ότι η νόσος κληρονομείται με τον αυτοσωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα. Έτσι οι δύο γονείς μεταφέρουν τουλάχιστον 1 γονίδιο παθολογικό.

Ζωντανοί δότες – όχι συγγενικά πρόσωπα – πτωματικοί δότες – αποτελούν λύση για μεταμόσχευση σε ασθενείς με σ.Β.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Το σύνδρομο Bartter και Gitelman είναι ασθένειες που κληρονομούνται με το αυτοσωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα. Τα σύνδρομα αυτά εξαρτώνται από την δυσλειτουργία των διαφόρων υποδοχέων και συστημάτων στους νεφρούς.

Έτσι το προγεννετικό σύνδρομο Bartter ονομάζεται και σύνδρομο υπερέκκρισης προσταγλανδίνης Ε2.

Το σύνδρομο Gitelman χαρακτηρίζεται από βλάβη των συμμεταφορέων Na-cL.

Το ψευδο-Bartter σύνδρομο περιλαμβάνει ασθένειες-καταστάσεις (κυστική ίνωση – χρόνια στέρηση χλωριούχων από τη δίαιτα – αλόγιστη χρήση διουρητικών.

Έτσι η θεραπευτική αναστολή της συνθετάσης της προσταγλανδίνης αυξάνει το Κ αίματος – μειώνει την πολυουρία και βελτιώνει την ποιότητα ζωής του αρρώστου.

Γενικά επειδή τα σύνδρομα αυτά δεν είναι ιάσιμα ο κάθε ασθενής πρέπει να πληροφορείται για τις επιπλοκές που εμφανίζονται όπως καρδιακές αρρυθμίες – αναστολή σωματικής ανάπτυξης σώματος και σκελετού.

Οι διαφορικές διαγνώσεις του σ.Β., περιλαμβάνουν :

• Κατάχρηση διουρητικών φαρμάκων
• Σύνδρομο Gitelman
• Σύνδρομο υπερέκκρισης Ε προσταγλανδίνης
• Οικογενής υπομαγνησιαιμία και υπερασβεστιαιμία, νεφρολιθίαση
• Κυκλικοί εμετοί
• Συγγενές διαρροϊκό σύνδρομο
• Πυλωρική στένωση
• Κυστική ίνωση
• Υποκαλιαιμία συμπτωματική.

Ref. : - Merck Man 19^th ed.

- Tabers εγκλ.Λεξικού

- Medscape : Ap 2014