Σαββατοκύριακo
19-20  Οκτωβρίου 2019
Ημερήσια ηλεκτρονική εφημερίδα, Αρ. φύλλου 3317RSS FEED
Απόστημα ήπατος
Γράφει ο
Νίκος Καλλιακμάνης
Υπάρχουν 2 τύποι αποστημάτων ήπατος τα οποία έχουν διαφορετικά αίτια, διαφορετική κλινική εικόνα και άλλη διαφορετική ιατρική αντιμετώπιση.

1η ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ/ΜΟΡΦΗ ΑΠΟΣΤΗΜΑΤΩΝ ΗΠΑΤΟΣ

1. Πυογενή απόστηματα (από κοινά μικρόβια). Προκαλείται από υπάρχουσα μικροβιαιμία, μετά από οξεία φλεγμονή των χολαγγείων του ήπατος (οξεία χολαγγειίτιδα).
2. Προκαλείται από Αιματογενή διασπορα μικροβίων, μέσω της πυλαίας φλέβας. Φλεγμονές του εντέρου (σκωληκοειδίτιδα – εκκολπωματίτιδα) ευθύνονται για τη δημιουργία αποστημάτων στο ήπαρ.
3. Βαριά σηψαιμία, έχει σαν αποτέλεσμα τη δημιουργία αποστημάτων στο ήπαρ αλλά και σε άλλα όργανα και ιστούς του σώματος.
4. Συπτική περιτονίτιδα, προκαλεί δημιουργία αποστημάτων στο ήπαρ.
5. Τραυματισμοί ήπατος όπου η δημιουργία νεκρωμένων περιοχών και η περιορισμένη αιμάτωση δημιουργούν τις κατάλληλες συνθήκες δημιουργίας ηπατικού αποστήματος.

2η ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΑΠΟΣΤΗΜΑΤΩΝ ΗΠΑΤΟΣ

Αμοιβαδικά αποστήματα τα οποία προκαλούνται από την αμοιβάδα την ιστιλοτική (Entamoeba Histolytica).

Τα  αποστήματα ήπατος αναφέρονται ήδη από την εποχή του Ιπποκράτη (έτος 1883).

Επίσης ο Dr. Koch περιέγραψε και ανέφερε την αμοιβάδα σαν αίτιο σχηματισμού αποστημάτων ήπατος.

Το έτος 1938 οι Ochsuer και Debakey δημοσίευσαν μεγάλη σειρά πυογενών (μικροβιακών) αποστημάτων όπως και αμοιβαδικών ήπατος.

Επίσης στο τέλος τους 20ου αιώνα, αναφέρεται η διαδερματική παροχέτευση προς θεραπευτική αντιμετώπιση αυτών των αποστημάτων.

Η συχνότητα εμφάνισης των πυογενών αποστημάτων του ήπατος εκτιμάται στις 8 – 15 περιπτώσεις σε συνολικό πληθυσμό 100.000 ατόμων.

Είναι πιθανόν η συχνότητα αυτή να είναι μεγαλύτερη στις χώρες που βρίσκονται σε ανάπτυξη.

Η αναλογία ανδρών προς γυναίκες είναι 2:1 και στις ηλικίες 40-60 ετών.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΩΝ ΑΠΟΣΤΗΜΑΤΩΝ ΗΠΑΤΟΣ (MAH)

Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως οι παθήσεις των χοληφόρων οδών είναι συχνές όπως είναι συχνό MAH και αποτελούν ποσοστό 21-30% ΜΑΗ.

Οποιαδήποτε απόφραξη ηπατική οδηγεί τάχιστα προς ανάπτυξη ανιούσας χολαγγειίτιδας (φλεγμονή των χολαγγείων του ήπατος) με σχηματισμό ΜΑΗ.

Έτσι, → χοληλοδο-χολιθίαση → καλοήθεις, κακοήθεις όγκοι → μετά το χειρουργείο αναπτυσσόμενα + στενώσεις όπως και χειρουργικές αναστομώσεις (χοληδόχου κύστεως – 12δακτύλου, χοληδονηστιδική) συνοδεύονται από μεγάλη συχνότητα ΜΑΗ.

Οι λοιμώξεις και οι σχηματισμοί αποστημάτων του ήπατος προκαλούνται επίσης από λοιμώξεις του εντέρου. Η σκωληκοειδίτιδα και η πυλαιοφλεβίτιδα (φλεγμονή της πυλαίας φλέβας), στατιστικά προκαλούν τα περισσότερα ΜΑΗ, αλλά και η οξεία εκκολπωματίτιδα, φλεγμονώδεις νόσοι εντέρου, διάτρηση κοίλου σπλάγχνου, μπορεί να προκαλέσουν μικροβιαιμία η οποία μέσω της πυλαίας προκαλεί τη δημιουργία ΜΑΗ.

Η δημιουργία των ΜΑΗ μπορεί να γίνει και από ύπαρξη συστηματικής μικροβιαιμίας (κυκλοφορία μικροβίων στην κυκλοφορία αίματος). Σαν πηγή μικροβιαιμίας αναφέρεται η μικροβιακή ενδοκαρδίτιδα, η σηψαιμία, ουρολοιμώξεις (εκ του ουροποιητικού γενικότερα) η ενδοφλέβια χρήση απαγορευμένων ουσιών.

Επίσης τραυματισμοί τυφλοί ή διαμπερείς του ήπατος και νεκρώσεις του ηπατικού παρεγχύματος (άστοχοι χειρισμοί κατά την λαπαροσκοπικήν χειρουργικήν) μπορούν να προκαλέσουν ΜΑΗ.

Επίσης διαρτηριακός εμβολιασμός και αφαίρεση με διάφορες τεχνικές μορφωμάτων ήπατος, αποτελούν τα νεώτερα αίτια σχηματισμού ΜΑΗ.

ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΑΝΑΦΕΡΘΕΙ ΟΤΙ ΣΤΙΣ ΜΙΣΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΜΑΗ ΔΕΝ ΑΝΕΥΡΙΣΚΕΤΑΙ ΤΟ ΑΙΤΙΟ ή ΤΑ ΑΙΤΙΑ ΠΟΥ ΤΙΣ ΠΡΟΚΑΛΟΥΝ
 
Ο σχηματισμός ΜΑΗ εμφανίζεται αυξημένος στα άτομα που πάσχουν από Σακχαρώδη Διαβήτη ή Μεταστατικούς Καρκίνους. Άτομα που εμφανίζουν Κρυψιγενή (δηλ. χωρίς εμφανές αίτιο) ΜΑΠ πρέπει να ελέγχονται λεπτομερώς και σχολαστικά στο χοληφόρο δένδρο και Γαστρεντερικό Σύστημα = (ΓΕΣ).

Ο σχηματισμός των ΜΑΗ προκαλείται α) κατ’ επέκτασιν ιστού από γειτονικά προς το ήπαρ όργανα, β) από την πυλαία φλέβα, γ) από την ηπατική αρτηρία.

Γενικά ο σχηματισμός αποστημάτων του ήπατος προκαλείται από απόφραξη των χοληφόρων οδών, κακή αιμάτωση, μικροεμβολικά φαινόμενα στα αγγεία του ήπατος.

Μικρόβια που βρίσκονται στα ΜΑΗ

Συνήθως ανευρίσκονται περισσότερα του ενός μικρόβια του ΜΑΗ και είναι προέλευσης εντερικής ή ηπατικής (χοληφόρων οδών).

Οι καλλιέργειες αίματος εμφανίζονται θετικές στο 33-65% των περιπτώσεων ΜΑΗ.

Επίσης θετικά αποτελέσματα έχουν οι καλλιέργειες που λαμβάνονται από τα αποστήματα σε ποσοστό 73-100%.

Το μικρόβιο Escherichia Coli (Ec. Coli) το κολοβακτηρίδιο δηλαδή, αποτελεί τον πιο κοινό μικρόβιο που προκαλεί ΜΑΗ (στατιστικά στοιχεία Δυτικών Χωρών) ενώ η Klebsiella pneumoniae αναφέρεται σαν κύριο υπεύθυνο μικρόβιο σε ασθενείς πάσχοντες από Σακχαρώδη Διαβήτη στην Ταϋλάνδη (επιτόπια έρευνα).

ΠΑΘΟΓΟΝΟΙ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΙ ΜΑΗ
  •  E. Coli ποσοστό 33%
  •  K. Pneumoniae ποσοστό 18%
  •  Στελέχη Βακτηροειδών 24%
  •  Στελεχη Στρεπτόκοκκων 37%
  •  Μικροαεροφιλικοί στρεπτόκοκκοι 12%
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΜΑΗ

Αριθμός ασθενών εμφανίζει συμπτώματα για πολλές εβδομάδες πριν εκδηλωθούν τα οξέα συμπτώματα του ΜΑΗ.

Τα συμπτώματα αυτά – πυρετός, αίσθημα βάρους δεξιού υποχονδρίου, πόνος (ποσοστό80%) εμφανίζεται και μπορεί να αντανακλά στο δεξιό ώμο ή στο δεξιό ημιθωράκιο (ερεθισμός φρενικού νεύρου).

Τις περισσότερες φορές τα συμπτώματα αυτά αποδίδονται σε οξεία χολοκυστίτιδα (οξεία φλεγμονή χοληφόρου κύστης).

Ο πυρετός ο οποίος συνοδεύεται από ρίγη και καταβολή εμφανίζεται σε ποσοστό 87-100% στους ασθενείς με ΜΑΗ.

Μερικές φορές τα ΜΑΗ προκαλούν δεξιό υδροθώρακα, ήχο τριβής, πνευμονική πύκνωση στο δεξιό πλευροδιαφραγματικό χώρο.

Η αντικειμενική εξέταση αποκαλύπτει – ηπατομεγαλία – ψηλαφητή μάζα – ικτερική χροιά επιπεφυκότα.

Σηψαιμία ή περιτονίτιδα μπορεί να προκληθεί από ρήξη του ΜΑΗ στην περιτοναϊκή κοιλότητα.




ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΓΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΜΑΗ


Συνήθως τα ΜΑΗ αντιμετωπίζονται με χορήγηση αντιβιοτικού και παροχετευτικό καθετηριασμό υπό καθοδήγηση υπερηχοτομογραφική ή αξονικού τομογράφου.

Ενδείξεις χειρουργικής επέμβασης του ΜΑΗ αποτελούν :

1. Αποτυχία αντιβιοτικής θεραπείας
2. Αποτυχία διαδερματικής παροχέτευσης
3. Αποτυχία διαδερματικού καθετηριασμού.
4. Συνύπαρξη άλλου νοσήματος με ενδοκοιλιακή εντόπιση για το οποίο απαιτείται χειρουργική επέμβαση.
5. Θέση αποστήματος όχι κατάλληλη για διαδερματική προσπέλαση.

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΣΧΕΤΙΚΕΣ ΓΙΑ ΤΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΣΤΑ ΜΑΗ

1. Ύπαρξη πολλαπλών αποστημάτων.
2. Λοίμωξη οφειλόμενη σε πολλαπλά μικρόβια.
3. Το Μικροβιακό Απόστημα Ήπατος (ΜΑΗ) έχει εμφανιστεί σε άτομο με νεοπλασία ή σε άτομο με νόσο που προκαλεί ανεπάρκεια του ανοσολογικού συστήματος του.
4. Συνύπαρξη ΜΑΗ με άλλα νοσήματα και πολλά ιατρικά προβλήματα (π.χ. ύπαρξη Σακχαρώδη Διαβήτη – Αρτηριακής Υπέρτασης – Καρδιακής Ανεπάρκειας).

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΜΑΗ

- Αύξηση Ταχύτητας Καθίζησης Ερυθρών ΤΚΕ
- Αύξηση CRP
- Ηπατικές εξετάσεις
  • Αύξηση αλκαλικής φωσφατάσης ορού (95-100%)
  • Αύξηση τρανσαμινασών (48-60%)
  • Αύξηση χολερυθρίνης (ποσοστό 28% - 73%)
  • Ελάττωση της αλβουμίνης < 3g/dL – αύξηση των γ-σφαιρινών > 3g/dL
  • Αύξηση προθρομβίνης (INR) ποσοστό 71-87%.
ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΣΤΑ ΜΑΗ

Στην ακτινογραφία θώρακος εμφανίζεται στο μισό πληθυσμό των αρρώστων με ΜΑΗ ευρήματα όπως :
  • Ανύψωση δεξιού ημιδιαφράγματος
  • Ύπαρξη υποδιαφραγματικού υγρού
  • Πνευμονίτιδα
  • Πύκνωση
  • Συλλογή υγρού στη δεξιά πλευροδιαφραγματική γωνία (υδροθώρακας). Στην ακτινογραφία κοιλίας (αν τα μικρόβια που προκαλούν το ΜΑΗ είναι αναερόβια) σημειώνεται παρουσία αέρα μέσα στα ενδοηπατικά αγγεία – αέρας στην πυλαία – αέρας στο χοληφόρο δένδρο.
  • Η χρήση του υπερηχοτομογράφου και του αξονικού έχουν πλήρης και επάξια αντικαταστήσει τα παλιά σπινθηρογραφήματα ήπατος όπου διαγράφουν μάζες μεγαλύτερες των 2cm και η ευαισθησία τους κυμαίνεται από 50% - 80% αλλά όχι τόσο η ειδικότητα.
  • Η χρήση υπερήχων (Real time ultrasonography) εμφανίζει ευαισθησία 80 – 100%. Ανεύρεση υπερηχογόνου στρογγυλής μάζας, σημαίνει πυογενές απόστημα ήπατος.
  • C.T.S. αποτελεί μέθοδο εκλογής για τα ΜΑΗ. Τα αποστήματα αυτά στην C.T.S. απεικόνιση δεν μεταβάλλουν ή ενισχύουν την εικόνα τους μετά την χορήγηση ενδοφλεβίου σκιαγραφικού φαρμάκου. Εκτέλεση τριών φάσεων C.T.S. με αρτηριακή και πυλαία φάση αιμάτωσης βοηθάει στην εντόπιση του αποστήματος σε σχέση με τους μείζονες κλάδους της πυλαίας και ηπατικής φλέβας. Τα ευρήματα του C.T.S. στα Μ.Α.Η. εμφανίζουν την ίδια ευαισθησία με τα ευρήματα της υπερηχογραφίας αλλά στερούνται ειδικότητας.
 

Φωτογραφία C.T.Scanning  το οποίο δείχνει ένα μεγάλο απόστημα με διαφράγματα στο δεξιό λοβό ήπατος.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η διαδερματική παρακέντηση και παροχέτευση των ΜΑΗ με την χρήση υπέρηχου ή αξονικού τομογράφου έχουν μεταβάλλει δραματικά την θεραπευτική αντιμετώπιση των πυογενών αποστημάτων του ήπατος πριν την εφαρμογή αυτή η θνητότητα ήταν έως και 70%.

Σήμερα η εφαρμογή 3 θεραπευτικών σταδίων γίνεται :
1ης Έναρξη αντιβιοτικής θεραπείας.
2ης Διαγνωστική παρακέντηση και παροχέτευση αποστήματος.
3ης Χειρουργική παροχέτευση σε ορισμένους ασθενείς.

Ο συνδυασμός 2 ή περισσότερων αντιβιοτικών (metronidazole + clinclamycin, τρίτης γενιάς κεφαλοσπορίνη + αμυνογλυκοσίνη (παρέχουν εξαιρετική δράση κατά gram- οργανισμών).

Χορήγηση Fluoroquinolones αποτελεί ιδανική εναλλακτική λύση για τους αρρώστους με αλλεργία στην πενικιλίνη.

Γενικά τα παραπάνω έχουν εξαιρετική απόδοση σε αποστήματα πυογενή ήπατος μέγεθος κάτω των 3cm.

ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΠΑΡΟΧΕΤΕΥΣΗ

Η επιτυχία της διαδερματικής παροχέτευσης κυμαίνεται στατιστικά στα 80% - 87%.

Η αποτυχία εμφανίζεται όταν δεν επέρχεται: α) βελτίωση των γενικών συμπτωμάτων του ασθενούς, β) όταν η κατάσταση επιδεινώνεται εντός 72 ωρών μετά την παρακέντηση, γ) όταν η εικόνα του ΜΑΗ δεν μεταβάλλεται μετά την παροχέτευση.

Η εισαγωγή δεύτερου καθετήρα ή ανοιχτή χειρουργική επέμβαση δίνουν την λύση στα παραπάνω.

Οι επιπλοκές της διαδερματικής παροχέτευσης των ΜΑΗ είναι :
1. Διάτρηση γειτονικού κοιλιακού σπλάγχνου προς το ΜΑΗ.
2. Δημιουργία πνευμοθώρακα.
3. Αιμορραγία τοπική.
4. Διαφυγή του περιεχομένου του ΜΑΗ στο περιτόναιο.

Οι ασθενείς που εμφανίζουν πολλαπλά πυογενή αποστήματα ήπατος και είναι ανοσοκατασταλμένοι θεραπεύονται με μεγάλες δόσεις συνδυασμού αντιβιοτικών φαρμάκων.

έβαια η κατηγορία των ασθενών αυτών εμφανίζει μεγάλη θνητότητα.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ – ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΑΥΤΗΣ
  • Αποστήματα μεγαλύτερα των 2cm.
  • Αποστήματα που η ανατομική θέση τους δεν «προσφέρεται» για διαδερματική παροχέτευση.
  • Συνύπαρξη ενδοκοιλιακής νόσου που χρειάζεται «ανοικτή» χειρουργική επέμβαση (π.χ. φλεγμονή χοληδόχου + ΜΑΗ).
  • Αποτυχία διαδερματικής παρακέντησης και παροχέτευσης.
Επείγουσα χειρουργική λαπαροτομία γίνεται σε κάθε άρρωστο που υπάρχουν υποψίες ρήξης του πυογόνου αποστήματος ήπατος ώστε να αποφευχθεί η περιτονίτιδα.

Αφαίρεση ήπατος γίνεται όταν :
1. Ένωση δύο ή περισσότερων αποστημάτων).
2. Ηπατολιθίαση (παρουσία πολλαπλών λίθων στους ενδοηπατικούς χοληφόρους πόρους).
3. Ύποπτες αλλοιώσεις ήπατος. Ύποπτες για δημιουργία σηψαιμίας κατά την πορεία της εγχείρησης (παράγοντας αποκλειστικά στην κρίση του χειρουργού).

ΑΜΟΙΒΑΔΑ – ΑΜΟΙΒΑΔΩΣΗ

Η αμοιβάδα είναι μονοκύτταρος οργανισμός του γένους amoeba που βρίσκεται στο νερό και το έδαφος.

Μεταβάλλει συνεχώς το σχήμα της εκτείνοντας κυτταροπλασματικές προεκβολές που μοιάζουν με δάκτυλα και ονομάζονται ψευδοποδία και με την βοήθεια τους κινείται και προσλαμβάνει την τροφή της.

Τρέφεται με τα βοήθεια των ψευδοποδίων που περιβάλλον την τροφή της και σχηματίζοντας ταυτόχρονα ένα κενό τοπίο ολοκληρώνει την πέψη της τροφής αυτής.

Το οξυγόνο (Ο2) και το CO2 (διοξείδιο του άνθρακα) που χρειάζεται η αμοιβάδα το ανταλλάσει με απλή διάχυση μέσω της κυτταρικής μεμβράνης της.

Η αναπαραγωγή της γίνεται με διχοτόμηση.

Η λοίμωξη με αμοιβάδα ονομάζεται Αμοιβάδωση.

Περίπου 500 εκατομμύρια άτομα στις τροπικές χώρες εμφανίζουν αμοιβάδωση.

Οι λοίμωξη αρχίζει από το έντερο αλλά μπορεί να εξαπλωθεί και στα άλλα όργανα του σώματος (Τα αμοιβαδικά αποστήματα ήπατος αποτελούν ποσοστό 20% των συνόλων των αποστημάτων που εμφανίζονται στο ήπαρ) αλλά και στο δέρμα ή πνεύμονες.

Διακρίνονται γένη αμοιβάδων που ανευρίσκονται στο έντερο ή στοματική κοιλότητα του ανθρώπου, όπως:

Entamοeba (E. buccalis): του στόματος ανευρίσκονται φυσιολογικά στο στόμα.
E. Coli: του παχέος εντέρου. Παρασιτική αμοιβάδα μη παθογόνος.
E. Ginginalis: του στόματος. Βρίσκεται φυσιολογικά στη στοματική κοιλότητα συνωνυμο E. Buccalis.
E. Histolytica: παθογόνος αμοιβάδα, αίτιο δυσεντερίας, αποστημάτων ήπατος.

ΑΜΟΙΒΑΔΙΚΑ ΑΠΟΣΤΗΜΑΤΑ ΗΠΑΤΟΣ (Α.Α.Η.)

Αποτελούν την δεύτερη κατηγορία των αποστημάτων που εμφανίζονται στο ήπαρ.

Τα ΑΑΗ προκαλούνται από την αμοιβάδα την ιστολυτική η οποία είναι ένα κοινό παράσιτο που βρίσκεται στο παχύ έντερο του ανθρώπου και άλλων ζώων (πίθηκος). Συνήθως δεν προκαλεί συμπτώματα. Λοιμώξεις που προκαλούν οι αμοιβάδες στατιστικά καλύπτουν ποσοστο 10%.

Τα αμοιβαδικά αποστήματα ήπατος είναι μονήρη, μεγάλα σε μέγεθος και κατά την διάνοιξη του εμφανίζονται ένα υλικό χαρακτηριστικό «σαν πάστα αντζούγιας».

Συμπτώματα ΑΑΗ

Πυρετός, πόνος (88%). Ο πυρετός συνοδεύεται από ρίγη και εφίδρωση.

Σε ποσοστό 30% - 50% προηγείται διάρροια και ειδικά στα παιδιά εμφανίζεται με βλέννες και αίμα.

Η διάγνωση γίνεται με την ανίχνευση αντιαιμοιβαδικών αντισωμάτων από αίμα ή την ανίχνευση των παρασίτων κατά την παρακέντηση του ΑΑΗ.

Επιπλοκές ΑΑΗ
  •  Δευτερογενής λοίμωξη από κοινά μικρόβια (ποσοστό 22%).
  •  Ρήξη αποστήματος προς θώρακα (20%) προς περικάρδιο, προς περιτόναιο ή κάποιο άλλο όργανο (6-9%).
Θεραπεία

Λήψη Metromidazole – Διαδερμική Παροχέτευση.


ΑΠΟΣΤΗΜΑΤΑ ΗΠΑΤΟΣ

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ
C.T. ήπατος με ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού ή Υπερηχογράφημα όταν αντεδεικνύεται η C.T.
 

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ
Χρώση Gram και περιεχομένου αποστήματος αν παρακεντηθεί

Άλλες εξετάσεις
  •  Βιοχημικές ήπατος (ALT-AST 50%↑
  •  Αλκαλική Φωσφατάση (95%↑)
  •  Παρασιτολογική Καλλιέργεια κοπράνων για E…… Histolytica (trophozoites)
  •  Αντισώματα ορού κατά C. histolytica