Γράφει ο
Νίκος Καλλιακμάνης

Το ΗΠΝΣ, χωρίζεται σε δύο κατηγορίες :

Η κάθαρση (clearance) λαμβάνεται πια ως κριτήριο για τη διάγνωση του ΗΠΝΣ.

Το ΗΠΝΣ εμφανίζεται σε ποσοστό 10% σε ασθενείς με προχωρημένη κίρρωση του ΗΠΝΣ.

Χαρακτηρίζεται : 1) από αζωθαιμία, χωρίς να υφίσταται shock ή σημαντική πρωτεϊνουρία 2) έκπτωση της λειτουργίας των νεφρών και αποτυχία αποκατάστασης της λειτουργίας τους μετά από χορήγηση λευκωματίνης και ενδοφλεβίου χορήγησης 1,5 λίτρου ισοτόνου νατριούχου διαλύματος (αποκατάσταση του όγκου του ενδαγγειακού χώρου).

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΗΠΝΣ

Η τελική διάγνωση του ΗΠΝΣ στην κίρρωση ήπατος είναι τέτοια «διάγνωση εξ’ αποκλεισμού» δηλαδή εξετάζονται οι ασθένειες που επιπλέκονται από νεφρική ανεπάρκεια. Η ΔΙΕΘΝΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΓΙΑ ΤΟΝ ΑΣΚΙΤΗ ΕΧΕΙ ΘΕΣΠΙΣΕΙ ΤΑ ΠΑΡΑΚΑΤΩ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΟΥ ΗΠΝΣ :

1. 1.    Κίρρωση ήπατος με ασκιτή.
2. 2.    Κρεατινίνη ορού > 1.5 mg/dL.
3. 3.    Ουδεμία μείωση της τιμής της κρεατινίνης < ή = του 1.5 mg/dL μετά από παρακολούθηση 2 ημερών και πάνω αφού έχουν ελαττωθεί τα διουρητικά και έχει γίνει αποκατάστασης του ενδαγγειακού χώρου με λευκοματίνη (1 g/kgr/dL – 100 g/d).
4. 4.    Έχει αποκλειστεί το shock.
5. 5.    Δεν έχει προηγηθεί θεραπεία με χορήγηση νεφροτοξικών φαρμάκων.
6. 6.    Δεν υφίσταται παρεγχυματική νόσος των νεφρών (δεν εμφανίζεται πρωτεϊνουρία 500 mg/dL) – μικροαιματουρία μεγαλύτερη των 50 ερυθρών αιμοσφαιρίων κατά οπτικό πεδίο – δεν υπάρχουν ευρήματα από τον υπέρηχο νεφρών).

Η κάθαρση (clearance) ΚΡΕΑΤΙΝΙΤΗΣ ΔΕΝ ΑΠΟΤΕΛΕΙ ΠΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΣΤΟΙΧΕΙΟ ΓΙΑ ΤΟ ΗΠΝΣ.

ΕΠΙΣΗΣ, ΣΑΝ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΗΠΝΣ, θεωρούνται ΑΚΟΜΑ Η ΟΛΙΓΟΥΡΙΑ και Na ούρων λιγότερο του 10 mg/L.

ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΟ ΒΑΘΜΟ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΤΟ ΗΠΝΣ, ΧΩΡΙΖΕΤΑΙ ΣΕ ΔΥΟ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ, ΤΥΠΟΣ Ι – ΙΙ.

ΤΥΠΟΣ Ι / ΗΠΝΣ

Ορίζεται σαν ταχέως εξελισσόμενη νεφρική ανεπάρκεια (διπλασιασμός της αρχικής τιμής κρεατινίνης ορού > 2.5 mg/dL σε χρονικό διάστημα 2 εβδομάδων.

ΤΥΠΟΣ ΙΙ – ΗΠΝΣ

Μετρίου βαθμού νεφρική ανεπάρκεια – κρεατινίνη : 1.5 – 2.5 mg/dL σταθερά κλινική και εργαστηριακή πορεία.

Η μορφή αυτή συνήθως συνοδεύεται από ανθιστάμενο στη θεραπεία ασκίτη. Σαν παθολοφυσιολογικά αίτια που προκαλούν ή συμβάλλουν στην εμφάνιση του ΗΠΝΣ θεωρούνται τα εξής : α) αγγειοσύσπαση νεφρών πιθανώς λόγω ανατολής σύνδεσης ουσιών που δρουν αγγειοδιασταλτικά στα νεφρά (προσταγλανδίνη Ε2) β) μειωμένης δραστικής πίεσης των νεφρών γ) μείωση του όγκου παλμού.

ΓΕΝΙΚΑ ΤΟ ΗΠΑΤΟΝΕΦΡΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΕΙΝΑΙ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ. ΠΡΟΚΑΛΕΙΤΑΙ ΚΑΙ ΟΦΕΙΛΕΤΑΙ ΣΤΗΝ ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ.

ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ, ΟΙ ΝΕΦΡΟΙ ΔΕΝ ΕΜΦΑΝΙΖΟΥΝ ΚΑΜΙΑ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΑΛΛΟΙΩΣΗ.

ΑΝ, ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΘΟΥΝ ΣΕ ΑΛΛΟ ΑΤΟΜΟ ΧΩΡΙΣ ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΛΕΙΤΟΥΡΓΟΥΝ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΗΠΑΤΟΝΕΦΡΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ

Η θεραπεία ηπατονεφρικού συνδρόμου περιλαμβάνει :

1. 1.    Διακοπή πάσης διουρητικής αγωγής.
2. 2.    Αποκατάσταση όγκου ενδαγγειακού χώρου κυρίως με χορήγηση λευκοματίνης για να αποκατασταθεί η δραστική πίεση διήθησης των νεφρών.
3. 3.    Διακοπή κάθε φαρμάκου με πιθανή νεφροτοξικότητα (μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα – αμινογλυκοσίδες).

Έχει προταθεί θεραπεία του ηπατονεφρικού συνδρόμου τύπου Ι, με χορήγηση αγγειοσυσπαστικών φαρμάκων όπως inidodrine και octeoride terlipressine (συνθετικό αγγειοσυσπαστικό) Norepinephrine ώστε να αντιμετωπιστεί η αγγειοδιαστολή των σπλάχνων.

Τα παραπάνω φάρμακα χορηγούνται σε συνδυασμό IV λευκωματίνη.

Η θεραπευτική αυτή αγωγή γίνεται με στόχο η χορήγηση των αγγειοσυσπαστικών να βελτιώσει τη λειτουργία των νεφρών. Χρειάζονται όμως περισσότερες κλινικές και εργαστηριακές όπως και αναφορές που να αφορούν την καθημερινή χρήση των φαρμάκων αυτών.

Η χορήγηση Acetazolamide σε δόση 250 mg x 3 ημερησίως που μειώνει την παραγωγή του Ε.Ν.Υ. χορηγείται σαν αρχική θεραπεία.

Per os χορήγηση κορτικοστεροειδών (prednisone 60 – 80 mg/im μπορεί να χρειαστεί).

Η πιο αποτελεσματική «θεραπεία» του ΗΠΝΣ είναι η μεταμόσχευση ήπατος. Παρά τη σημαντική βελτίωση της ηπατικής λειτουργίας που υπέστησαν για ΗΠΝΣ επιτυχή μεταμόσχευση ήπατος, το 10% αυτών εμφάνισαν τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας (το ποσοστό των μεταμοσχευθέντων χωρίς ΗΠΝΣ που υπεβλήθη σε επιτυχή μεταμόσχευση ήπατος εμφάνισε αντίστοιχο ποσοστό 0,8%)