Γράφει ο
Νίκος Καλλιακμάνης

Η διάγνωση της χρόνιας ΗΒV λοίμωξης τίθεται κλασσικά με την ανίχνευση HBsAg στον ορό του ατόμου πάνω από 6 μήνες. Το εύρημα αυτό με την απουσία IgM anti-HBc πρακτικά υποδηλώνουν την χρόνια λοίμωξη από ΗΒV.

Η παρουσία χρόνιας λοίμωξης HBV λοίμωξης δεν ανεπάγεται αυτόματα και παρουσία χρόνιας ηπατικής φλεγμονής. Η φυσική ιστορία και εξέλιξη της χρόνιας λοίμωξης από HBV εξαρτάται απόλυτα :

1. Από ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΙΟΥ ΞΕΝΙΣΤΗ (φύλο – ηλικία – ανοσολογική κατάσταση).
2. Από τον ΙΟ (πολλαπλασιασμός – μετάλλαξη).

Γενικά η λοίμωξη με HBV χαρακτηρίζεται από 4 φάσεις :

α) Ανοσοανοχής ή πολλαπλασιασμού.

β) Κάθαρσης ή ορομετατροπής.

γ) Ενσωμάτωσης.

δ) Επανεργοποίησης με αρνητικό HBsAg ή HBeAg αρνητική χρόνια ηπατίτιδα  Β (βλέπε Σχήμα 1 και 1^α).

Σχήμα 1

Σχήμα 1^α

Α. ΦΑΣΗ ΑΝΟΣΟΑΝΟΧΗΣ ή ΠΟΛΛΑΠΛΑΣΙΑΣΜΟΥ

Η φάση αυτή χαρακτηρίζεται από ανοσολογική αδράνεια του ασθενούς έναντι του HBV και πιθανότητα ευθύνεται και για την μετάπτωση της οξείας HBV λοίμωξης σε χρόνια.

Στο στάδιο αυτό ο ιός πολλαπλασιάζεται με υψηλούς ρυθμούς, ενώ η απουσία ανοσολογικής αντίδρασης έχει σαν αποτέλεσμα φυσιολογικά επίπεδα τρανσαμινάσων.

Η φάση αυτή χαρακτηρίζεται από HBeAg+ και υψηλά επίπεδα HBV DNA στον ορό.

Ιστολογικά διαπιστώνεται αλλοιώσεις ελάχιστης ή ήπιας χρόνιας ηπατίτιδας ενώ το HBcAg ανιχνεύεται ανοσοϊστοχημικά μόνο στον πυρήνα των ηπατικών κυττάρων.

Χρονική διάρκεια της φάσης αυτής μερικοί μήνες έως πολλά χρόνια.

Β. ΦΑΣΗ ΚΑΘΑΡΣΗΣ ή ΟΡΟΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ του HBeAg

Η φάση αυτή χαρακτηρίζεται από τη διέγερση του ανοσολογικού συστήματος που επιδιώκει : α) την διακοπή του πολλαπλασιασμού HBV, β) την εκκρίζωση του ιού από τον οργανισμό.

Η ενεργοποίηση και επίθεση των ανοσολογικών μηχανισμών του οργανισμού και η επερχόμενη κυτταρική λύση έχει σαν τελικό αποτέλεσμα αύξηση των τιμών των τρανσαμινάσων στον ορό του ασθενούς (τιμές οξείας ηπατίτιδας).

Αναφέρεται ότι ποσοστό 2/3 των ασθενών στη φάση αυτή εμφανίζουν αύξηση > 300 IU/mL.

Επίσης το IgM anti-c ανιχνεύεται στον ορό σε υψηλούς τίτλους (τιμές οξείας ηπατίτιδας!!).

Το HBcAg ανιχνεύεται στον πυρήνα και κυτταρόπλασμα των ηπατικών κυττάρων.

Ιστολογικά η φάση αυτή χαρακτηρίζεται από αλλοιώσεις μέτριας ή σοβαρής χρόνιας ηπατίτιδας με έντονη λοβιδιακή φλεγμονή αλλά και ενεργό κίρρωση.

Σταδιακά ο πολλαπλασιασμός του ιού εξασθενεί με αντίστοιχη ελάττωση HBV DΝΑ στον ορό του πάσχοντα.

Αν το σύνολο της ανοσολογικής αντίδρασης του ατόμου είναι ικανοποιητική, το HBV DNA εξαφανίζεται από τον ορό του.

Το HBeAg αρνητικοποιείται σε διάστημα 3 μήνες έως 3 χρόνια ενώ εμφανίζεται anti-HBe στον ορό του ασθενούς με HBV (επιτυχής ορομετατροπή).

Οι τρανσαμινάσες υποχωρούν σχεδόν στο φυσιολογικό.

ΟΡΟΜΕΤΑΤΡΟΠΗ

Παρατηρείται σε ετήσια βάση σε ποσοστό 15% - 20% των ασθενών που βρίσκονται στη φάση της ανοσοανοχής.

Διάρκεια φάσης αυτής εβδομάδες → μήνες και είναι η περίοδος εκείνη κατά την οποία προκαλούνται οι πιο σημαντικές καταστροφές στο παρέγχυμα του ήπατος.

Η αντίδραση του ανοσολογικού συστήματος μπορεί να διαρκέσει έως και χρόνια, εφόσον δεν επαρκεί για την διακοπή του πολλαπλασιασμού του HBV.

Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα διατήρηση HBV DNA του HBeAg στον ορό του πάσχοντος (ΑΤΕΛΗΣ ΟΡΟΜΕΤΑΤΡΟΠΗ και κυμαινόμενο επίπεδο τρανσαμινάσων).

Η επί μακρόν ανεπαρκής συνεχιζόμενα ή επαναλαμβανόμενα επεισόδια ατελής ορομετατροπής επιφέρουν ολοένα και μεγαλύτερη ηπατοκυτταρική καταστροφή και συνδέονται με την εμφάνιση κίρρωσης και ηπατοκυτταρικού καρκίνου.

Γ. ΦΑΣΗ ΕΝΣΩΜΑΤΩΣΗΣ ή ΧΡΟΝΙΑΣ ΑΝΕΝΕΡΓΟΥ ΦΟΡΕΑΣ

Η φάση είναι μακροχρόνια, κατά την διάρκεια της οποίας ο HBV παραμένει αδρανής, το HBV DNA δεν ανιχνεύεται σε υψηλά επίπεδα αλλά παραμένει ενσωματομένο στο DNA των ηπατικών κυττάρων.

Βέβαια η αλυσωτή αντίδραση πολυμεράσης (Ρ.C.R.) ανιχνεύει μικρές ποσότητες HBV DNA.

Οι τιμές των τρανσαμινάσων κυμαίνονται σε φυσιολογικά όρια, με HBeAg (-), anti-HBe (+) στον ορό και HBcAg μη ανιχνεύσιμο στα ηπατικά κύτταρα.

IgM anti-HBc δεν ανιχνεύεται ή ανιχνεύεται σε χαμηλούς τίτλους στον ορό.

Ιστολογικά επέρχεται ύφεση των βλαβών της προηγούμενης φάσης και διαπιστώνονται ήπιες αλλοιώσεις του ηπατικού παρεγχύματος (φυσιολογικό ήπαρ, μη ειδικές αλλοιώσεις ελάχιστης χρόνιας ηπατίτιδας – σιτανία ιστολογικά στοιχεία ανενεργούς κίρρωσης – εγκατάσταση κίρρωσης κατά τη φάση της ορομετατροπής).

Οι ασθενείς με τις ελάχιστες ιστολογικές αλλοιώσεις στη φάση αυτή αποτελούν τους ΓΝΩΣΤΟΥΣ ΧΡΟΝΙΟΥΣ ΑΝΕΝΕΡΓΟΥΣ ΦΟΡΕΙΣ του HBsAg ή του HBV στους οποίους η παρουσία του HBsAg στον ορό αποτελεί την μοναδική ένδειξη χρόνιας λοίμωξης από HBV.

Δ. ΦΑΣΗ ΕΠΑΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗΣ ΜΕ ΑΡΝΗΤΙΚΟ HBeAg ή HBeAg – ΑΡΝΗΤΙΚΗ ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Β

Η φάση αυτή χαρακτηρίζεται από αναζωπύρωση του πολλαπλασιασμού του ιού και μετά άλλοτε άλλο χρονικό διάστημα παραμονή σε φάση ενσωμάτωσης. Ορολογικός έλεγχος του σταδίου αυτού : HBeAg (-) anti-HBe (+) HBV DNA (+), κυμαινόμενες τιμές AST-ALT.

H HBAg (-) χρόνια ηπατίτιδα Β αποτελεί την κυρίαρχο μορφή χρόνιας ηπατίτιδας Β στην Ελλάδα, σε χώρες Μεσογείου, Άπω Ανατολή.

Η μορφή αυτή της χρόνιας ηπατίτιδας Β έχει αποδοθεί σε προπυρηνικά μεταλλαγμένα στελέχη (precore mutants) του HBV και έχει χαρακτηριστεί σαν χρόνια ηπατίτιδα Β από προπυρηνικά μεταλλαγμένα ΗBV.

Η εμφάνιση HBeAg – αρνητικής χρόνιας ηπατίτιδας Β σχετίζεται με ανάπτυξη στελεχών HBV με μεταλλάξεις οι οποίες εμποδίζουν την παραγωγή HBeAg αλλά επιτρέπουν οι μεταλλάξεις αυτές τον πολλαπλασιασμό του ιού,

Ο γονότυπος του HBV (8 γονότυποι Α-Η) επηρεάζει σημαντικά την πιθανότητα εμφάνισης τέτοιων μεταλλαγμένων στελεχών.