Γράφει ο
Νίκος Καλλιακμάνης

Η τοξοπλάσμωση είναι λοίμωξη που προκαλείται από το Toxoplasma gondii*.

Τα συμπτώματα της νόσου εμφανίζουν ευρή φάσμα που περιλαμβάνει από ασυμπτωματικούς φορείς έως την καλοήθη λεμφαδενοπάθεια (σύνδρομο που μοιάζει με μονοπυρήνωση) έως την θανατηφόρο εντόπιση της νόσου στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα (ΚΝΣ) και εκτεταμένη προσβολή οργάνων και συστημάτων σε άτομα υπό ανοσοκαταστολή ευρησκόμενα ακόμα αμφιβληστηροειδίτιδα, σπασμοί, δυσλειτουργίες γνωστικές αλλοιώσεις εμφανίζονται στη συγγενή μορφή της λοίμωξης.

*Toxoplasma gondii (Τ.G.) : Ενδοκυτταρικό παρασιτικό πρωτόζωο με παγκόσμια εξάπλωση, προσβάλλει όλα τα θερμόαιμα ζώα (κυρίως τις γάτες που αποτελούν τον κύριο ξενιστή του παράσιτου). Είναι μονοκυτταρικό πρωτόζωο με μοναδική ιδιότητα προσβολής οποιοδήποτε εμπύρηνων κυττάρων, διατηρούμενο στο κυτταρόπλασμα αυτών με σπάνια προσβολή του πυρήνα του κυττάρου.

Περισσότεροι από τους μισούς ανθρώπους του πλανήτη έχει υπολογισθεί ότι έχουν λοίμωξη από T.G.

Το έτος 2014 η ΗΠΑ εμφάνισαν ποσοστό προσβολής 29,2% ενώ οροθετικότητα (ανεύρεση αντισωμάτων κατά Τ.G.) βρέθηκε σε ποσοστό 75% στο Ελ. Σαλβαντόρ.

Υπεύθυνο για την τοξοπλάσμωση είναι το T. Gondii που εμφανίζει 3 τύπους.

ΤΥΠΟΣ Ι-ΙΙ-ΙΙΙ

Αυτοί τοι τρείς μορφές του Τ.G. είναι υπεύθυνες για την εμφάνιση της τοξοπλάσμωση παγκοσμίως και εμφανίζουν διαφορετικές δράσεις στους φορείς της νόσου (ποντίκια – ανθρώπους) που οφείλονται στις μεταβολές του γονότυπου τους. 

• Ο ΤΥΠΟΣ Ι : Απαντάται κυρίως στα ποντίκια και ανθρώπους (κυρίως στα άτομα με AIDs).
• Ο ΤΥΠΟΣ ΙΙ : Δραστικός στους ανθρώπους (ειδικότερα στην Ευρώπη και Νότιο Αμερική) που πάσχουν από AIDs.
• Ο ΤΥΠΟΣ ΙΙΙ : Δεν είναι παθογόνος για τα ποντίκια αλλά προσβάλλει συνήθως τα ζώα και σε λιγότερο ποσοστό τους ανθρώπους.

Οι σύγχρονες εργαστηριακές τεχνικές ξεχωρίζουν τους τύπους αυτούς.

Επειδή το παράσιτο Toxoplasma gondii αποτελεί απειλή προκαλώντας επιπλοκές στην εγκυμοσύνη οι περισσότερες επιδημιολογικές μελέτες έχουν γίνει αναζητώντας την παρουσία αντισωμάτων κατά T. Gondii στο αίμα εγκύων. Εδώ πρέπει να τονιστεί ότι η οροθετικότητα που ανευρίσκεται σημαίνει βέβαια ότι τα άτομα που εξετάζονται (κυρίως έγκυες) έχουν εκτεθεί στη νόσο, αλλά δεν αποδεικνύει τον χρόνο που έχει γίνει η μόλυνση αυτή.

Σχήμα 1

Ανεξάρτητα από τον τύπο (Ι-ΙΙ-ΙΙΙ) του T. Gondii που προκαλεί τη νόσο η τοξοπλάσμωση συνήθως αποτελεί επανεμφάνηση μίας ήπιας μόλυνσης που διαδράμει υποκλινικά (χωρίς συμπτώματα) σε άτομα που διαθέτουν φυσιολογικό ανοσολογικό σύστημα.

Έτσι, η εμφάνιση [ενεργούς νόσου συμβαίνει σε άτομα που πάσχουν από AIDs (σύνδρομο επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας)] – μεταμοσχευθέντα άτομα που υποχρεωτικά βρίσκονται υπό ανοσοκατασταλτική θεραπεία – άτομα που πάσχουν από Σακχαρώδη Διαβήτη – Νεφρική ανεπάρκεια – Ηπατική ανεπάρκεια (πολλαπλούν μυέλωμα, Νόσος Hodgkin) δηλαδή σε όλες τις παραπάνω περιπτώσεις (νοσήματα) όπου υφίσταται αποδεδειγμένα έκδηλη μείωση της λειτουργικότητας του ανοσοποιητικού συστήματός τους.

ΙΣΤΟΡΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΤΟΞΟΠΛΑΣΜΩΣΗ ΚΑΙ T.G.

Η πρώτη περιγραφή του T.G. έγινε το έτος 1908 από τους Nicole και Manceaux στην Τυνησία και παράλληλα από του Splendore στη Βραζιλία.

Οι γιατροί Nicole και Manceaux στην Νότια Αμερική το ίδιο έτος εντοπίζουν το T.G. σε τρωκτικά. Αυτοί ονόμασαν το μικρόβιο τοξόπλασμα (από το τοξοειδές σχήμα του λοιμώδους σταδίου του μικροβίου) (βλέπε Σχήμα 1).

Η πρώτη περίπτωση συγγενής τοξοπλάσμωσης αναφέρθηκε το 1923 σε 11 μηνών νεογέννητο που εμφάνισε υδροκέφαλο-χοριοαμφιβληστροειδοπάθεια.

Το έτος 1937 οι Sabin και Oltsky έδειξαν ότι T.G. είναι ενδοκυτταρικο παράσιτο και το 1939 απεδείχθει η παθογένειά του στον άνθρωπο και η μετάδοση του T.G. από την μητέρα στο παιδί.

Το 1940 αναφέρονται οι νευρολογικές εκδηλώσεις που προκαλούνται από T.G.

Το έτος 1948 ανακαλύπτεται από τον Sabin και Feldman ορολογική αντίδραση* βασισμένη στην ικανότητα του ασθενή να δημιουργεί αντισωματική απάντηση (αντισώματα) κατά της λοίμωξης από T.G.

*Αντίδραση Sabin-Feldman : Ορολογική αντίδραση για την διάγνωση της τοξοπλάσμωσης. Η αρχή της εξέτασης στηρίζεται στην παρουσία ειδικών αντισωμάτων τα οποία παρεμποδίζουν τη χρωστική «μπλέ του μεθυλείου», να εισχωρήσει στο κυττόπλασμα του τοξοπλάσματος. Τρόπος εκτέλεσης : Ο υπό εξέταση ορός του ατόμου με πιθανή διάγνωση τοξοπλάσμωση επεξεργάζονται με τροφοζωḯδια T.G. και παράγοντες του συμπληρώματος και επωάζονται σε κατάλληλο χρόνο. Μετά την επώαση προστίθενται η χρωστική «μπλέ του μεθυλείου». Αν υπάρχουν αντισώματα στον υπό εξέταση ορό επειδή τα αντισώματα αυτά ενεργοποιούνται από το σύστημα του συμπληρώματος προκαλείται λύση της μεμβράνης του παράσιτου. Τα τροφοζωḯδια του τοξοπλάσματος δεν χρωματίζονται (θετικό αποτέλεσμα). Αν δεν υπάρχουν αντισώματα τα τροφοζωḯδια με την άθικτη μεμβράνη χρωματίζονται και απεικονίζονται σε μπλέ απόχρωση κάτωθεν του μικροσκοπίου (αρνητικό αποτέλεσμα).

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ

Τα IgM αντισώματα μετά την λοίμωξη με T.G. παραμένουν θετικά, 1 χρόνο μετά την οξεία λοίμωξη, ↑IgG και IgM↑ συνηγορεί για πρόσφατη λοίμωξη.

ΟΞΕΙΑ ΤΟΞΟΠΛΑΣΜΩΣΗ

Συνήθως η οξεία τοξοπλάσμωση δεν εμφανίζει συμπτώματα στους υγιείς ενήλικες.

Τα συμπτώματα τα οποία προκαλεί θυμίζει γριππώδη συνδρομή, που συνοδεύεται από διόγκωση λεμφαδένων, μυϊκά άλγη και μπορεί να διαρκέσουν 1 μήνα και περισσότερο.

Τα πιο νέα άτομα και οι ανοσοκατασταλμένοι (π.χ. άτομα με AIDs) υπό θεραπεία με χημειοθεραπευτικά φάρμακα – άτομα με μεταμόσχευση οργάνων προσβάλλονται από οξεία τοξοπλάσμωση με επιπλοκές όπως εγκεφαλίτιδα, νεκρωτική χοριοαμφιβληστροειδίτιδα.

Επίσης τα νεογνά που μολύνονται δια της πλακούντιου κυκλοφορίας, εμφανίζουν τα παραπάνω προβλήματα, δυσμορφίες προσώπου.

Οι ωοκύστεις του T.G. και οι κύστεις των ιστών μετατρέπονται σε ταχυζωḯδια και βρίσκονται στα σωματικά υγρά του οργανισμού.

Η διόγκωση λεμφαδένων στην οξεία τοξοπλάσμωση εμφανίζεται στην περιοχή του λαιμού, βουβώνες, μασχάλη. Διόγκωση ήπατος παρατηρείται. Η διόγκωση εμφανίζεται σε άλλοτε χρόνο από την αρχική λοίμωξη, επιμένουν και υποτροπιάζουν τοπικά ή χωρίς να επηρεάζονται από την θεραπευτική αγωγή.

Η διόγκωση των αδένων σε ποσοστό 60% υποχωρεί μετά πάροδο 1-2 μηνών (ακραίες περιπτώσεις 2 – 4 μήνες – 8% μετά πάροδο 6 μηνών).

ΛΑΝΘΑΝΟΥΣΑ ΤΟΞΟΠΛΑΣΜΩΣΗ – ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΛΟΙΜΩΞΗ

Στις περιπτώσεις αυτές η λοίμωξη από T.G. διαδράμει χωρίς συμπτώματα ειδικά στον υγιή με άψογη λειτουργία ανοσολογικού συστήματος άτομο. Υπολογίζεται ότι ποσοστό πάνω των 40% του παγκόσμιου πληθυσμού, έχει μολυνθεί ασυμπτωματικά.

Έτσι, το άτομο δεν γνωρίζει καν ότι πάσχει ή ότι μολύνθηκε. Στα υγιή άτομα η νόσος δημιουργεί λανθάνουσα λοίμωξη με παρουσία βραδυζωϊτών που δημιουργούν κύστες στο νευρικό και μυϊκό σύστημα.

ΔΕΡΜΑΤΙΚΗ ΤΟΧΟΠΛΑΣΜΩΣΗ (Δ.Τ.)

Σπάνια η επίκτητη μορφή της τοξοπλάσμωσης προκαλεί αλλοιώσεις δέρματος όπως ροδάνθη και σαν πολλαπλού ερυθήματος αλλοιώσεις – κυηφής – ομοιάζουσα οζίδια – κνίδωση – κηλιδοβλατιδώδη εξανθήματα.

Τα νεογνά εμφανίζουν στο δέρμα εκχυμώσεις – εξογκώματα με εμφάνιση «μούρου».

Η διάγνωση της Δ.Τ. βασίζεται στην ανεύρεση ταχυζωϊτών του T.G. στην επιδερμίδα (σε όλα τα ευρήματα της επιδερμίδας με το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο και με χρώση Giensa ανευρίσκονται).

ΜΕΤΑΔΟΣΗ – ΚΥΚΛΟΣ ΤΟΥ T.G.

Το Toxoplasma gondii αναπτύσσεται μέσα στα έντερα της γάτας και των άλλων αιλουροειδών, τα οποία αποτελούν τελικό αλλά και ενδιάμεσο ξενιστή του παράσιτου.

Στο έντερο των ζώων αυτών παράγεται η ΑΩΡΗ ΩΟΚΥΣΤΗ του παράσιτου που αποβάλλεται με τα κόπρανά τους στο εξωτερικό περιβάλλον.

Σε χρονικό διάστημα 2-4 ημερών παραμένη στο εξωτερικό περιβάλλον η άωρη κύστη του παράσιτου εξελίσσεται σε ώριμη ωοκύστη και μπορεί έτσι να επιβιώνει περίπου 12 μήνες.

Όταν η ώριμη αυτή κύστη προσλαμβάνεται με τις τροφές και την πόση ύδατος από άνθρωπο που είναι ενδιάμεσος ξενιστής όπως και η γάτα στους ιστούς του σώματός τους παράγονται οι ΚΥΣΤΕΙΣ του ΤΟΞΟΠΛΑΣΜΑΤΟΣ οι οποίες περιέχουν 60.000 παράσιτα (τροφοζωḯδια - μεροζωḯδια - βραδυζωḯδια – κυστοζωḯδια) και επιβιώνουν σε όλη την ολόκληρη ζωή του ξενιστή.

Ο τελικός ξενιστής του παράσιτου (γάτα) και οι ενδιάμεση ξενιστές (άνθρωπος και ζώα) μολύνονται :

α) Με τις κύστεις του παράσιτου όταν καταναλώνεται ωμό ή ατελώς ψημένο κρέας (μόσχος – πρόβατο – χοίρος – κυμάς – γύροι – σουβλάκια).

β) Με τις ώριμες ωοκύστεις του παράσιτου όταν καταναλώνονται μολυσμένα χόρτα (από τα ζώα) και γενικώς από την κατανάλωση άπλυτων ή ατελώς πλυμένων μολυσμένων φρούτων και λαχανικών από τον άνθρωπο.

γ) Από τα ελεύθερα παράσιτα (μεριζωḯδια) που κυκλοφορούν για λίγουν μήνες μετά την αρχική μόλυνση (στάδιο παρασιταιμίας) στο αίμα της εγκύου γυναίκας ή στο γάλα της μητέρας και μπορεί να μολύνουν αντίστοιχα το έμβρυο (ενδομητρική μόλυνση) και τα νεογέννητα (το παράσιτο αποβάλλεται από το γάλα πρόβατου και κατσίκας 10-34 ημέρες μετά την μόλυνση των ζώων). Αμέσως μετά την μόλυνση τα παράσιτα εισβάλλουν στον βλεννογόνο του εντέρου, εισέρχονται στην κυκλοφορία του αίματος, εισβάλλουν στα εμπύρηνα κύτταρα του σώματος (ειδικά στα μονοκύτταρα, μακροφάγα) όπως και πολλαπλασιάζονται (16-32 παράσιτα/κύτταρο) και τελικά καταστρέφουν τα κύτταρα με ρυθμό 12-24 ώρες (παρασιταιμία) για περίπου 3 μήνες. Κατόπιν εισβάλλουν στα κύτταρα των ιστών (εγκέφαλος – αμφιβληστροειδής χιτώνας, μυϊκός ιστός) και παράγουν κύστες μέσα στις οποίες αναπτύσσονται έως 60.000 παράσιτα (τροφοζωϊδών – μεροζωϊδών - βραδυζωḯδια - κυστοζωḯδια).

Στη γάτα παράγονται οι «κύστεις του παράσιτου» και επιπλέον οι άωρες ωοκύστεις του παράσιτου εισέρχονται στα επιθηλιακά κύτταρα του εντέρου απ’ όπου αποβάλλονται με τα κόπρανα του ζώου στο εξωτερικό περιβάλλον για διάστημα 3 – 36 ημερών μετά την μόλυνση.

Η αποβολή των άωρων ωοκυστών από τη μολυσμένη γάτα διαρκεί 2-20 ημέρες και παρατηρείται μετά την πρώτη μόλυνση του ζώου (μετά κατανάλωση ωμού κρέατος – ποντίκια).

Μετά την δεύτερη και τρίτη μόλυνση ο οργανισμός της γάτας αναπτύσει «προασπιστική ανοσία». Έτσι διακόπτεται ο πολλαπλασιασμός του παράσιτου στο έντερο όπως και η αποβολή άωρων ωοκύστεων στο περιβάλλον (βλέπε Εικόνα 2).

Εικόνα 2

Βιολογικός κύκλος Toxoplasma Gondii 

Η επιβίωση του παράσιτου προκύπτει από την ισορροπία που υφίσταται μεταξύ της επιβίωσης του ξενιστού και του πολλαπλασιασμού του παρασίτου.

Αυτό εξαρτάται κυρίως από την αντίδραση της συνολικής ανοσολογικής απάντησης του ξενιστού και την ταχύτητα αναπαραγωγής του παράσιτου.

Συμπερασματικά η αντίδραση του ανοσολογικού συστήματος του ξενιστή θα καθορίσει την εξελικτική πορεία της λοίμωξης από το τοξόπλασμα gondii.

Τα ανοσολογικά ευρήματα τοξοπλάσμωσης συνοψίζονται στα εξής :

1. Στην παρουσία ειδικού αντισώματος.
2. Στην «μη ειδική» αύξηση των ανοσοσφαιρίνων στον ορό του πάσχοντος ατόμου.
3. Στην εκτεταμένη φυσική επίκτητη ανοσία η οποία αναπτύσσεται από ενεργοποίηση της κυτταρικής ανοσίας.

Το τοξόπλασμα έχει την ικανότητα να διεισδύει σε κάθε εμπύρηνο κύτταρο με διεργασίες οι οποίες δεν αφορούν τις φυσιολογικές λειτουργίες του κυττάρου (ειδικά του μακροφάγου). Τα ταχυζωḯδια προσαρτώνται στην μεμβράνη του κυττάρου προκαλώντας αλλοιώσεις στην μορφολογία της μεμβράνης με εκκρίσεις από το παράσιτο από ειδικά εκκριτικά οργανίδια (rhoptries) που συνδέονται με λεπτό σχηματισμό στο άνω κορυφαίο πόλο του παράσιτου.

Έτσι, το παράσιτο εισέρχεται το υγιές κύτταρο μέσω μίας κινούμενης εφαπτικής ένωσης με την μεμβράνη του κυττάρου.

Εισερχόμενο το παράσιτο στο κύτταρο δημιουργεί παρασιτόμορφα κενοτόπια στο κυττόπλασμα.

Το κενοτόπιο αυτό χαρακτηρίζεται από ειδική δομή η οποία οφείλεται στις εκκρίσεις των rhoptries και περιέχει μη ανιχνεύσιμες πρωτεḯνες.

Η δημιουργούμενη «κύστη κοξοπλάσματος» με διάμετρο 100-300μm προκαλεί νέκρωση των μολυσμένων κυττάρων, ενεργοποιεί τους μηχανισμούς άμυνας του ξενιστή στους ιστούς με τελικό αποτέλεσμα η «κύστη» να περιβάλλεται συνεχώς από ενεργοποιημένα μακροφάγα Β και Τ λεμφοκύτταρα, ουδετερόφιλα (ανοσία τύπου «προάσπιση»).

Η φρουρά των κυττάρων αυτών που περιστοιχίζουν την κύστη απομακρύνονται μόνον μετά απο χρησιμοποίηση κορτιζόνης ή άλλων ανοσοκατασταλτικών φαμάκων.

Στην περίπτωση αυτή τα περίπου 60.000 παράσιτα που περιέχονται στην κύστη ελευθερώνονται (αναζωπύρωση τοξοπλάσμωσης) και συνήθως προκαλούν επέκταση των βλαβών (νέκρωση) γύρω από την αρχική κύστη (μπορεί να προκληθεί και παρασιταιμία).

Στους φορείς HIV παρατηρείται «αναζωπύρωση του νοσήματος» με εγκεφαλίτιδα και θάνατο σε ποσοστό 3% - 10% όταν ο αριθμός των CD₄ Th₁ λεμφοκυττάρων μειώνεται κάτω από 200 λεμφοκύτταρα/μL.

ΣΧΙΖΟΦΡΕΝΕΙΑ ΚΑΙ ΤΣΣ

Το έτος 2007 και 2012 μεταναλύσεις στατιστικών στοιχείων αναφέρουν μεγαλύτερη συχνότητα παρουσίας T. Gondii από εκείνη του γενικού πληθυσμού σε άτομα με διαγνωσμένη σχιζοφρένεια αλλά και σε άτομα που πρόσφατα έχουν διαγνωστεί με τη νόσο. Πρώτος ο Jarostav Flegr ανέφερε ότι T. gondii φαίνεται να υφίσταται σαν έμμεσος «επικίνδυνος – προδιαθεσικός παράγοντας» η οροθετικότητα των αντισωμάτων προς Τ. Gondii σε σχιζοφρενείς ασθενείς ανεξαρτήτου φύλου επηρεάζει την συμπεριφορά των ατόμων αυτών.

Επίσης τα άτομα με διαγνωστική σχιζοφρένεια και αντισώματα Τ. Gondii εμφανίζουν ένα μεγαλύτερο ποσοστό θνητότητας από τα οροαρνητικά για T. Gondii σχιζοφρενή άτομα.

Επίσης η minocycline (τετρακυκλίνη η οποία διέρχεται τον φραγμό πλάσματος, εγκεφάλου και που χορηγείται σαν θεραπεία για την τοξοπλάσμωση, βελτιώνει τα συμπτώματα της σχιζοφρένειας.

Θεωρίες σύνδεσης επί μοριακού επιπέδου σχιζοφρένειας και τοξοπλάσμωσης αναφέρονται στην έρευνα του ενζύμου ΤΥΡΟΣΙΝΗ ΥΔΡΟΞΥΛΑΞΗ, ενζύμου που εμπλέκεται στην μετατροπή τυροσίνης → L. DOPA.

Η σχιζοφρένεια είναι γνωστό ότι προκαλείται από δυσλειτουργία της Dopamine η οποία θεωρείται νευροδιαβιβαστής που επηρεάζει την ψυχική διάθεση, κοινωνικότητα, συγκέντρωση προσοχής, κινητικότητα.

Πειραματικά στοιχεία έδειξαν πράγματι σημαντική ενέργεια της υδροξυλάσης και αυξημένα ποσά dopamine στις κύστεις T. Gondii.

ΑΥΤΟΚΙΝΗΣΤΙΚΑ ΔΥΣΤΥΧΗΜΑΤΑ

Άτομα με ψυχολογικά προβλήματα όπως OCD (ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή), σχιζοφρένεια, κατάθλιψη εμφανίζουν αυξημένο αντισωματικό τίτλο προς Τ. Gondii. Εργασία αναφέρει ότι τα άτομα αυτά εμφανίζουν x 2,5 φορές περισσότερες πιθανότητες.