Γράφει ο
Νίκος Καλλιακμάνης

Η εμφυσηματώδης πυελονεφρίτιδα (Π.Ε.) είναι σπάνια νόσος. Εμφανίζεται κυρίως σε άτομα με Σακχαρώδη Διαβήτη και σε άτομα με ανοσοκαταστολή.

Χαρακτηρίζεται από παρουσία αέρα στο ουροποιητικό σύστημα και πέριξ του νεφρικού ιστού. Αναφέρονται τα κριτήρια διαφορικής διάγνωσης και θεραπείας αυτής.

Η παρουσία του αέρα στο ουροποιητικό σύστημα καθορίζει τον ορισμό της λοίμωξης (εμφυσηματώδης πυελίτις – πυελονεφρίτις – κυστίτιδα) όπως και την πρόγνωση και αντιμετώπισή της.

Προς αποφυγή παρανοήσεων ο ορισμός ΕΜΦΥΣΗΜΑΤΩΔΗΣ ΠΥΕΛΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑ πρέπει να χρησιμοποιείται αποκλειστικά για τις ουρολοιμώξεις (φλεγμονές νεφρών) που συνοδεύονται με παρουσία αέρα στο νεφρικό παρέγχυμα.

Ενώ ο ορισμός ΕΜΦΥΣΗΜΑΤΩΔΗΣ ΠΥΕΛΙΤΙΔΑ δηλώνει παρουσία αέρα στη νεφρική πύελο.

Η παρουσία αέρα στον περινεφρικό διάστημα ορίζεται σαν ΠΕΡΙΝΕΦΡΙΚΟ ΕΜΦΥΣΗΜΑ.

Γενικά η παρουσία αέρος στο ουροποιητικό σύστημα οφείλεται :

• Σε αποτέλεσμα χειρουργικών χειρισμών (κυστεοσκόπηση – τραυματισμός).
• Σε δημιουργία συρίγγιου με άλλα κοίλα όργανα.
• Σε αναερόβια λοίμωξη.

Επίσης άλλοι παράγοντες που συντελούν στην εμφάνιση αέρα στο ουροποιητικό σύστημα περιλαμβάνουν :

1. Την απόφραξη που ουροποιητικού συστήματος
2. Σακχαρώδη Διαβήτη συνήθως αρρύθμιστο (90%)
3. Αναερόβια λοίμωξη.

Η Ε.Π. εμφανίζεται συχνότερα στις γυναίκες.

Η Ε.Π. προκαλείται από λοίμωξη αμφότερων των νεφρών (ποσοστό 57%).

Ο αριστερός νεφρός προσβάλλεται από Ε.Π. κατά διπλάσια συχνότητα συγκριτικά με τον δεξιό νεφρό ενώ η λοίμωξη από E. Coli (κολοβακτηρίδιο) ευθύνεται σε ποσοστό 68% για την Ε.Π.

Όπως και λοιμώξεις από Hemophilis – Proteus mirabilis – Klemsiella pneumoniae.

Η εμφυσηματώδης πυελονεφρίτιδα αποτελεί θανατηφόρο οξεία νεκρωτική φλεγμονή του παρεγχύματος των νεφρών και περινεφρικού λίπους με χαρακτηριστική εμφάνιση και παρουσία αέρα εντός και πέριξ των νεφρών.

Αν δεν διαγνωστεί εγκαίρως οδηγεί σε κεραυνοβόλο σήψη με μεγάλη θνητότητα.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Ε.Π.

Πόνοι στη βουβωνική χώρα, συνοδή πιθαν;h απόφραξη ουροποιητικού συστήματος, πυρετός.

Εργασηριακά ευρήματα περιλαμβάνουν αύξηση ΤΚΕ – C.R.P. – υπεργλυκαιμία (σε άτομα με ΣΔ).

Η εμφάνιση θρομβοκυττοπενίας θεωρείται κακό προγνωστικό σημείο για την εξέλιξη της Ε.Π.

Η Ε.Π. εμφανίζεται και σε άτομα με ανοσοκαταστολή (Χημειοθεραπεία, Μεταμόσχευση οργάνων), ασθενείς με ουρολιθίαση, νεοπλασίες η παρουσία «λάσπης» στην νεφρική πύελο.

ΑΚΤΙΝΟΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Στην ακτινογραφία στίγματα αέρα και ημισεληνοειδής διαγραφή αέρας συλλογή στην περιτονία Gerota* και παρεγχύματος νεφρών. Περιτονία Gerota: Περινεφρική περιτονία. Γραμμοειδείς αθροίσεις αέρα στις παρασπονδύλιες περιοχές, παριστούν οπισθπεριτοναϊκή περιτοναία συλλογή αέρα.

Κατά την εξέταση των νεφρών με υπερηχογράφημα εμφανίζεται στους μεγενθυμένους νεφρούς έντονη υπερυχοαπεικόνηση. Απεικόνιση εκτός του παρεγχύματος του ή στα αθροιστικά σωληνάρια  (βλέπε εικόνα 2)

Επίσης η εμφάνιση «μη καθαρών ηχογενών εστιών» με ανάκλαση ή δακτυλοειδείς σχηματισμοί που θυμίζουν «antfact» οφείλονται στην παρουσία αέρα (μη καθαρή, «βρώμική» σκίαση) ανιχνεύεται.

Η παρουσία εντερικών ελικών που περιέχουν φυσιολογικό αέρα μπορεί να συσκοτίσουν τη διάγνωση.

C.T.S.

Αποτελεί την μέθοδο απεικονιστικής εκλογής για την διάγνωση της Ε.Π.

Χαρακτηρίζεται από :

• Διεύρυνση, καταστροφή παρεγχύματος νεφρών
• Φυσαλλιδώδεις ή γραμμοειδείς σχηματισμούς αέρος
• Συλλογή υγρού με επίπεδα αέρα
• Τοπικά αθροίσματα νεκρωτικών περιοχών (απόστημα)

Οι Lu και συνεργάτες του πρότειναν ωρισμένα στοιχεία τα οποία χαρακτηρίζουν την πρόγνωση της Ε.Π. τα οποία περιλαμβάνουν :

1. Χαμηλά επίπεδα αλβουμίνης ορού
2. Αρχικο στάδιο shock
3. Μικροβιαιμία
4. Ενδείξεις για αιμοδιάλυση (τεχνητό νεφρό)
5. Πολυμικροβιακές λοιμώξεις .

Η ύπαρξη 2 ή περισσότερων από τα παραπάνω στοιχεία σημαίνουν υψηλή θνητότητα και οι ασθενείς στους οποίους εμφανίζονται τα στοιχεία πρέπει να παρακολουθούνται στενά και να εφαρμόζονται «επιθετικές» θεραπείες.

Η απλή ακτινογραφία κοιλίας αποτελεί την ουσιαστική πρώτη απεικονιστική εξέταση για την διάγνωση της Ε.Π. και αυτή η «κλασσική» εξέταση καταδεικνύει την ύπαρξη αέρα στο νεφρικό παρέγχυμα. Θεωρείται πιο «ειδική» από την υπεροχογραμική απεικόνιση πρακτικά.

Χωρίς αυτό να απορρίπτει το U/S νεφρών.

H C.T.S. (Αξονική τομογραφία) θα αποδείξει άμεσα την ύπαρξη του αέρα στο ουροποιητικό σύστημα και η C.T.S. σκιαγραφεί απόλυτα το νεφρικό και περινεφρικούς ιστούς όπως και την επέκταση της φλεγμονής στους ιστούς αυτούς.

Η νεφρική λειτουργία μειώνεται ή και καταργείται στον πάσχοντα από Ε.Π. νεφρό και σπινθηρογραφική μελέτη πρέπει να γίνεται όταν αποφασιστεί εκτομή του πάσχοντος νεφρού.

Η διαγνωστική προσέγγιση και κατάταξη της Ε.Π. αναφορικά με τα ευρήματα της αξονικής τομογραφίας διαφοροποιούνται σε 2 τύπους :

1^ος ΤΥΠΟΣ :

• Καταστροφή μεγαλύτερη 1/3 του παρεγχύματος του νεφρού.
• Ραβδοειδείς, στικτές απεικονίσεις του υπάρχοντος αέρα.
• Η μη ύπαρξη ενδονεφρικά ή εξωνεφρικά άθροιση υγρού. Το στάδιο αυτό εμφανίζει θνητότητα 70%.

2^ος ΤΥΠΟΣ

• Καταστροφή λιγότερη του 1/3 του νεφρικού παρεγχύματος
• Νεφρική ή εξωνεφρικές συλλογές φυσαλιδώδεις ή με κοιλότητες σχηματισμούς αέρα μέσα στο περικαλυκό σύστημα ή σφυκτήρες.
• Η θνητότητα του σταδίου αυτού ανέρχεται στο 20%.

Επίσης υπάρχει και άλλο σύστημα κατάταξης της εμφυσηματωδών πυελονεφρίτιδας (Huang-Tseng) που έχει ως εξής.

ΒΑΘΜΙΔΑ 1 : Παρουσία αέρα στα αθροιστικά σωληνάρια μόνο.

ΒΑΘΜΙΔΑ 2 : Παρουσία αέρα στο παρέγχυμα του νεφρού με (χωρίς επέκταση εξωνεφρική).

ΒΑΘΜΙΔΑ 3 : Παρουσία αέρα στο παρέγχυμα του νεφρού με εξωνεφρικά επέκταση.

            ΥΠΟΒΑΘΜΙΔΑ 3^α : επέκταση του αέρα ή αποστήματος στον περινεφρικό χώρο.

            ΥΠΟΘΑΘΜΙΔΑ 3^β  : επέκταση του αέρα ή αποστήματος στον παρανεφρικό χώρο.

ΒΑΘΜΙΔΑ 4 : Αμφιτερόπλευρη εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδα ή μονήρης νεφρός με Ε.Π.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Σε μέτριας βαρύτητας περιστατικά ή έγκαιρη χορήγηση και συνδυασμός αντιβιοτικών (κατά την αναερόβια λοίμωξη) με παράλληλη παροχέτευση περινεφρικών ή οπισθοεντεριναϊκών συλλογών δίνει ικανοποιητικά θεραπευτικά αποτελέσματα. Σοβαρές περιπτώσεις Ε.Π. χρειάζονται αφαίρεση πάσχοντος νεφρού.

Η ΕΜΦΥΣΗΜΑΤΩΔΗΣ ΠΥΕΛΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑ ΕΧΕΙ ΘΕΩΡΗΘΕΙ ΣΑΝ «ΠΡΟΣΤΑΔΙΟ» ΑΔΕΝΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΟΣ ΤΗΝ ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΗΣ ΣΕ ΜΗ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΜΕΣΗΛΙΚΑ ΑΣΘΕΝΗ.

Ref. : Imag, in Epyphy Pyel (10 June 2016)

        - Radiopeadia.gr

        - Merck Man 19^th ed.