Γράφει ο
Θοδωρής Γιάνναρος

Στα τόσα χρόνια πρακτικής δεν κατέστη δυνατόν να δημιουργηθεί σταθερός και στενά διαμορφωμένος ορισμός της έννοιας των Συμπράξεων Δημοσίου & Ιδιωτικού Τομέως (ΣΔΙΤ).

Αυτό οφείλεται τόσο στο γεγονός πως δεν υπάρχει ακριβές νομοθετικό πλαίσιο που να καλύπτει τις ΣΔΙΤ και την ιδιαίτερη πολυμορφία που χαρακτηρίζει τις ιδιαίτερες αυτές συμπράξεις.

Η σύμπραξη δημοσίου και ιδιωτικού τομέα δεν είναι τίποτε άλλο παρά μια συμφωνία ανάμεσα σε δημόσιους και ιδιωτικούς φορείς με συνεχή χαρακτήρα, και ποικίλες επιμέρους συμφωνίες.

Η χρηματοδότηση των δημόσιων έργων και γενικά η εξεύρεση κεφαλαίων για την παροχή δημόσιων υπηρεσιών γίνονταν έως τώρα από το ίδιο το Δημόσιο, γεγονός που πλέον έχει αλλάξει, λόγω της οικονομικής κρίσης, του εξορθολογισμού των δαπανών, αλλά κυρίως λόγω της παντελούς έλλειψης οικονομικών πόρων.

Η τάση απόσυρσης του Δημοσίου από τον βιομηχανικό, τον εμπορικό τομέα, αλλά και τον τομέα της παροχής υπηρεσιών, θα οδηγήσει αναπόφευκτα σε πολλές συνεργασίες-συμπράξεις, που θα αποτελέσουν την απαρχή των πλέον σύγχρονων μορφών σύμπραξης δημοσίου και ιδιωτικού τομέα (ΣΔΙΤ).

Συγκεκριμένα θα αρχίσουν για πρώτη φορά να υλοποιούνται έργα με την εφαρμογή της πρωτοβουλίας ιδιωτικής χρηματοδότησης και στον πολύπαθο τομέα της Υγείας, αλλά και στο ίδιο το ΕΣΥ.

Αρχικά θα αντιμετωπιστούν πολλές δυσκολίες που σχετίζονταν κυρίως με την έλλειψη εμπειρίας από τον δημόσιο και τον ιδιωτικό τομέα, το υψηλό κόστος συμμετοχής στους διαγωνισμούς, τον μη σαφή προσδιορισμό των προδιαγραφών των έργων, την έλλειψη κεντρικού σχεδιασμού και τέλος στις εχθρικές ιδεοληψίες επαγγελματιών αριστερών και κρατικοδίαιτων συνδικαλιστών του ιδίου χώρου.

Με την αλλαγή στο πολιτικό σκηνικό, το δημόσιο έχοντας συσσωρεύσει μια κάποια εμπειρία στη διαχείριση έργων με τη μορφή των συμπράξεων, και λόγω της ανυπαρξίας σε πόρους, θα προχωρήσει στη θεσμοθέτηση των ΣΔΙΤ δίνοντας μία πιο ευρεία διάσταση στον όρο, αφού θα περιλαμβάνει εκτός των άλλων συμβάσεις παραχώρησης αλλά και κοινοπραξίες.

Η  δομική αρχή πάνω στην οποία στηρίζονται οι ΣΔΙΤ είναι από τη μία να εξασφαλίσουν την αποδοτικότητα των οικονομικών πόρων, αλλά από την άλλη να μεταβιβάσουν τους επιχειρηματικούς κινδύνους του εγχειρήματος από τον Δημόσιο στον Ιδιωτικό Τομέα, δηλαδή να χρηματοδοτήσει ο ιδιωτικός τομέας το όποιο έργο, αναλαμβάνοντας συγχρόνως και το όποιο ρίσκο!

Κάποιοι, όμως, εχθροί της ιδιωτικής πρωτοβουλίας και οπαδοί του άκρατου "κρατισμού" αμφισβητούν την οικονομική αποτελεσματικότητα των έργων με τη μέθοδο της σύμπραξης (ΣΔΙΤ), διότι, κακά τα ψέματα, είναι ιδιαίτερα δύσκολη η εκτίμηση της μεταφοράς του ρίσκου στον ιδιώτη.

Πολλές φορές βασίζεται σε λάθος μελλοντικές εκτιμήσεις και επίσης δεν συνυπολογίζονται ποιοτικές παράμετροι κόστους. Σε πολλές περιπτώσεις το κόστος αυξάνεται εξαιτίας πρόσθετων επιβαρύνσεων, ή όταν δεν έχει απόλυτα συνυπολογιστεί, ο βαθμός της "κοινωνικής αποδοχής".

Αλλά ακόμη και μετά την υπογραφή της σύμβασης, εφόσον ένας φορέας έχει αναλάβει τμήμα του οικονομικού κινδύνου, μπορεί να επιβαρυνθεί οικονομικά με την καταβολή συμφωνημένων εγγυήσεων, σε περίπτωση μη πραγματοποίησης των όρων της σύμβασης.

Ας δούμε ένα παράδειγμα ΣΔΙΤ για νοσοκομεία στην Αγγλία:

Η ιδρυτική πράξη της Βρετανικής Εθνικής Υπηρεσίας Υγείας, εκτός της εθνικοποίησης των νοσοκομείων, όρισε τη χρηματοδότηση και τη βελτίωσή τους ως κεντρική υποχρέωση. Με νομοθετική πράξη, μετέτρεψε τις επενδύσεις κεφαλαίου στα νοσοκομεία από ευθύνη της κυβέρνησης σε ευθύνη των Ινδιών των "αυτοδιοικούμενων" νοσοκομείων.

Το μοντέλο ΣΔΙΤ στην Αγγλία προϋποθέτει τη δημιουργία "Ανώνυμης Εταιρείας Ειδικού Σκοπού", με ισότιμη συμμετοχή μιας κατασκευαστικής εταιρείας και μίας Εταιρείας Συμβούλων.

Η "νέα εταιρεία" διαπραγματεύεται δάνεια με χρηματοδοτικούς οργανισμούς και τράπεζες. Κατόπιν, η "κοινοπραξία" σχεδιάζει, κατασκευάζει μέσα σε προσυμφωνημένα πλαίσια, χρηματοδοτεί, καλύπτοντας το κόστος κεφαλαίου κατασκευής και λειτουργεί το νέο νοσοκομείο προσφέροντας υπηρεσίες υγείας στους πολίτες.

Με άλλα λόγια, στην Αγγλία, η πλειοψηφία των προγραμμάτων στα νοσοκομεία έχουν τη μορφή προγραμμάτων σχεδιασμού-κατασκευής-χρηματοδότησης και λειτουργίας ως ΣΔΙΤ.

Οι υποστηρικτικές λειτουργίες του νοσοκομείου που αναλαμβάνουν οι ιδιώτες μπορεί να συμπεριλαμβάνουν τη συντήρηση του κτιρίου, των μηχανημάτων, των κήπων, τη λειτουργία των πλυντηρίων και των μαγειρείων, τη διαχείριση των απορριμμάτων, την απολύμανση, την αποστείρωση, την ασφάλεια, τη στάθμευση, τη μεταφορά των ασθενών, τεχνολογικές εφαρμογές, ταχυδρομείο, τηλεπικοινωνίες, ενέργεια, την υποδοχή ασθενών, καθώς και τη λειτουργία καταστημάτων εντός του νέου νοσοκομείου. Από την άλλη πλευρά το Δημόσιο και εν προκειμένω τα αυτοδιοικούμενα νοσοκομεία παρέχουν τις κλινικές υπηρεσίες και συμβάλλονται με την κοινοπραξία για 30 και πλέον έτη, καταβάλλοντας μηνιαίες ή ετήσιες πληρωμές προς τους ιδιώτες.

Οι πληρωμές προς την κοινοπραξία περιλαμβάνουν την αμοιβή διαθεσιμότητας και την αμοιβή των υπηρεσιών.

Η αμοιβή διαθεσιμότητας καλύπτει το κόστος κατασκευής, τους τόκους και τη συντήρηση του κτιρίου και ουσιαστικά αντιστοιχεί στο ενοίκιο, ενώ η αμοιβή των υπηρεσιών καλύπτει τις προσυμφωνημένες υποστηρικτικές υπηρεσίες του νοσοκομείου που παρέχει ο ιδιώτης.

Εκτός των ετήσιων πληρωμών, το Δημόσιο παραχωρεί γη  στην κοινοπραξία ή την πωλεί για την εξασφάλιση πλεονάσματος προκειμένου να ικανοποιηθούν οι οικονομικές απαιτήσεις της κοινοπραξίας.

Η ανάγκη του διαρκούς εκσυγχρονισμού της δευτεροβάθμιας και τριτοβάθμιας περίθαλψης σε συνδυασμό με τη στενότητα των δημόσιων πόρων ωθεί τις κυβερνήσεις προς αναζήτηση εναλλακτικών πηγών χρηματοδότησης των δημόσιων υποδομών μέσω άντλησης κεφαλαίων από τον ιδιωτικό τομέα.

Στην Αγγλία, τα ΣΔΙΤ παρουσιάστηκαν από τους υποστηρικτές τους ως μέσον απόκτησης νέων σύγχρονων κτιρίων και μηχανημάτων χωρίς αύξηση της φορολογίας, με κεφάλαια, τα οποία όμως, δεν θα εμφανίζονταν ως δημόσια οφέλη, μιας και δεν θα συμπεριλαμβάνονται στις πληρωμές του δημοσίου για την αποπληρωμή των προγραμμάτων ΣΔΙΤ,  στον υπολογισμό του δημόσιου χρέους και έτσι το κράτος μπορεί να κινείται με άνεση εντός των ορίων της δημοσιονομικής πειθαρχίας που επιβάλλει το Σύμφωνο Σταθερότητας της ΕΕ.

Τέλος, βασικό οικονομικό επιχείρημα για την υιοθέτηση των ΣΔΙΤ είναι η βούληση των κυβερνήσεων για αξιοποίηση στον δημόσιο τομέα της "τεχνογνωσίας" και της "καινοτομίας" του ιδιωτικού τομέα.

Έτσι, οι ιδιώτες, επειδή ακριβώς αναλαμβάνουν κινδύνους που παραδοσιακά βαραίνουν τον δημόσιο τομέα, έχουν περισσότερα κίνητρα για την εξασφάλιση της αποδοτικότητας, ενώ παράλληλα δίνεται η δυνατότητα στον Δημόσιο να αποστασιοποιηθεί αναλαμβάνοντας έναν ρόλο περισσότερο οργανωτικό, και επιτελικό.

Συνεπώς, αν και οι ΣΔΙΤ θα μπορούσαν να αποτελέσουν την ευκαιρία για εναλλακτική χρηματοδότηση και υλοποίηση ποιοτικότερων έργων και υπηρεσιών, από την άλλη, εμφανίζεται έντονη η ανάγκη για οργάνωση και συστηματικές αλλαγές, τομές και  μεταρρυθμίσεις από την πλευρά του δημόσιου τομέα, έτσι ώστε οι ΣΔΙΤ να σχεδιαστούν σωστά και να αποδώσουν τα μέγιστα!

Όπως, όμως προκύπτει από την έως τώρα εμπειρία, οι ΣΔΙΤ δεν είναι ούτε "μονόδρομος" ούτε "πανάκεια" και σε καμιά περίπτωση δεν μπορούν ούτε πρέπει να αντικαταστήσουν το Πρόγραμμα των Δημοσίων Επενδύσεων.

Ένας προνομιακός χώρος για ΣΔΙΤ είναι ο χώρος της περίθαλψης και γενικά της υγείας.

Η ερώτηση που πρέπει να τεθεί βέβαια είναι εάν και κατά πόσο θα ήταν εφικτό, να προσφέρονται ποιοτικές, υπηρεσίες Υγείας στις συνθήκες οικονομικής κρίσης που βιώνουμε, με δραστικά μειωμένους προϋπολογισμούς και χωρίς φως στην άκρη του τούνελ!

Σε αυτά τα εξαιρετικά κρίσιμα ερωτήματα πρέπει να δοθούν πειστικές απαντήσεις στους Έλληνες πολίτες, που αγωνιούν και νιώθουν πως το υπάρχον σύστημα υγείας έχει τελειώσει και κάτι καινούργιο πρέπει "πάση θυσία" να γεννηθεί!

Άλλη απάντηση, κατά την προσωπική μου άποψη, δεν υπάρχει, παρά μόνο η δοκιμασμένη τεχνική  - το καινοτόμο μοντέλο διαχείρισης των υπηρεσιών υγείας, μέσω των ΣΔΙΤ.

Το μοντέλο αυτό θα πρέπει να έχει βάση την αιρετή περιφέρεια, με τις αρμοδιότητες να μεταφέρονται από το υπουργείο Υγείας σε αυτήν, που θα βρίσκει τρόπους να κατασκευάζει, συντηρεί και εξοπλίζει τις υγειονομικές δομές, θα καθορίζει το πλαίσιο λειτουργίας τους, θα μπορεί να μεταφέρει σε πραγματικό χρόνο τις αληθινές ανάγκες μέσω των δήμων και θα ασκεί με διαφάνεια τον έλεγχο όλων των διαδικασιών.

Από την άλλη, ο ιδιώτης πάροχος θα εισπράττει ένα προκαθορισμένο τίμημα ανά κάτοικο, από την περιφέρεια, για όσο χρόνο θα διαρκεί η σύμβαση, προκειμένου να προσφέρει ελεύθερη πρόσβαση σε όλο το φάσμα των υγειονομικών υπηρεσιών σε όλους.

Ο πολίτης, όμως, θα μπορεί να μην επιλέξει τον συγκεκριμένο πάροχο και να αναζητήσει αλλού τις υπηρεσίες υγείας που αναζητεί.

Όταν ο πολίτης επιλέξει, ο πάροχος υποχρεούται να καλύψει τις υπηρεσίες αυτές σύμφωνα με το ισχύον "κρατικό τιμολόγιο".

Οι επαγγελματίες υγείας μπορούν να υπογράψουν συμβάσεις με τον πάροχο για το σύνολο της σύμβασής τους με την περιφέρεια. Συμφωνούν οι δύο πλευρές στα κλινικά πρωτόκολλα με βάση μοντέλα ολοκληρωμένης υγειονομικής φροντίδας και λειτουργικής διασύνδεσης των υπηρεσιών Υγείας.

Τα κλειδιά επιτυχίας της συνεργασίας αυτής είναι τα κίνητρα, η αποτελεσματική διαχείριση και η συνεχιζόμενη εκπαίδευση. Τα οφέλη από τη χρήση ενός τέτοιου μοντέλου είναι πάρα πολλά. Οι πολίτες απολαμβάνουν ποιοτικές υπηρεσίες υγείας με απρόσκοπτη περίθαλψη τη σωστή στιγμή, με σωστούς και εξειδικευμένους ιατρούς και λοιπούς επαγγελματίες υγείας, στο σωστό μέρος. Διευκολύνεται η πρόσβασή του στις υπηρεσίες υγείας και μειώνονται δραστικά οι χρόνοι αναμονής, καθώς και οι λίστες.

Ο κάθε πολίτης θα έχει την ελευθερία να επιλέγει από ποιον θα τύχει περίθαλψης και θα απολαμβάνει τη διασύνδεσή του με την υψηλότερη, state of the art, τεχνολογία υγείας. Ο ιατροί και το νοσηλευτικό προσωπικό θα  αμείβονται συγκεκριμένα και σταθερά και θα εργάζονται σε προκαθορισμένα ωράρια. Θα έχουν τα μέσα να κάνουν απρόσκοπτα την εργασία για την οποία έχουν προσληφθεί, θα έχουν ευκαιρίες μισθολογικής και επαγγελματικής ανέλιξης, βάσει αξιολόγησης της απόδοσής τους, καθώς και συνεχιζόμενη επαγγελματική κατάρτιση.

Οι περιφέρειες, δηλαδή το κράτος από την άλλη, θα γνωρίζουν εκ των προτέρων πόσα θα δαπανήσουν για το σύστημα Υγείας και ποιο ακριβώς θα είναι το προσδοκώμενο αποτέλεσμα, θα έχουν τη δυνατότητα να ελέγχουν με ακρίβεια τις υπηρεσίες και συνολικά θα μπορούν να εξοικονομούν πόρους.

Με το μοντέλο αυτό, κερδίζουν οι ασθενείς οι πολίτες, οι υγειονομικοί, αλλά και η δημόσια διοίκηση  - το ίδιο δηλαδή το κράτος...

Με αυτό το συγκεκριμένο μοντέλο, όλοι κερδίζουν και δεν υπάρχουν χαμένοι.

Το ισχύον σύστημα έχει πλέον ξεπεραστεί και έχει φτάσει στα όριά του,  λίγο πριν από την οριστική και μη αναστρέψιμη κατάρρευσή του. Γι’ αυτό, δεν χρειάζονται απλά και μόνο μεταρρυθμίσεις  αλλά δραστικές και ριζικές τομές που θα οδηγήσουν σε νέους καινοτόμους δρόμους, με λιγότερο κράτος, όπου όλοι θα νιώθουν τα οφέλη.

Μετά την επάνοδο σε φιλελεύθερα μοντέλα διακυβέρνησης που βρίσκονται κοντά στην ανάληψη δράσης, θα ληφθούν αποφάσεις για την πολιτική υγείας στη χώρα μας, και θα ειπωθεί η αλήθεια αυτή.

Η νέα εποχή στο Εθνικό Σύστημα Υγείας είναι προ των πυλών και δεν υπάρχει, ευτυχώς για όλους μας, τρόπος να παρεμποδιστεί, ακόμα και από τις  ιδεοληψίες του παρελθόντος, που οδήγησαν την "Υγεία" σε πλήρη και βίαιη κατάρρευση...

*Ο κ. Θοδωρής Γιάνναρος είναι Μοριακός Βιολόγος, τ. Διοικητής του Νοσοκομείου "Ελπίς”, & Μέλος του "Τομέα Υγείας” της Νέας Δημοκρατίας

http://www.capital.gr/arthra/3245513/i-anagki-sumpraxeon-dimosiou-idiotikou-tomeos-stin-ugeia-einai-epitaktiki