Σαββατοκύριακo
8-9  Αύγουστος 2020
Ημερήσια ηλεκτρονική εφημερίδα, Αρ. φύλλου 3611RSS FEED
Σύνδρομο εντερικής μικροβιακής υπερανάπτυξης
Γράφει ο
Νίκος Καλλιακμάνης

Το ΕΜΥ προκαλείται από κάθε αλλαγή που συμβαίνει στην :

  • Ανατομία του εντέρου.
  • Κινητικότητα του εντέρου.
  • Έλλειψη έκκρισης οξέων (διαταραχή ομοιοστασίες εντέρου).

 

Οι φυσιολογικές περισταλτικές κινήσεις του εντέρου όπως και η έκκριση διαφόρων οξέων και ενζυμικών συστημάτων αποτελούν του πιο σημαντικούς παράγοντες για την διατήρηση της «ομοιόστασης» του εντέρου και επίσης στην διατήρηση ανάπτυξης χαμηλού αριθμού μικροβίων ειδικά στο ανώτερο τμήμα του λεπτού εντέρου.

 

Σε φυσιολογικές συνθήκες τα gram- (αρνητικά) μικρόβια και μύκητες στο 12δάκτυλο και λεπτό έντερο είναι 1x105/ml.

 

Αναερόβια μικρόβια δεν υπάρχουν στο φυσιολογικό λεπτό έντερο (αναρροφήσεις και λήψεις εντερικού περιεχομένου συνήθως > 1/3 είναι στείρες μικροβίων).

 

Οι αναερόβιες και αερόβιες αποικίες μικροβίων στον ειλεό είναι λιγότερες από 1x108.

 

Ενώ στο κόλον υπάρχουν 1x1011 αποικίες τέτοιων μικροβίων.

 

Η αναλογία ύπαρξης των μικροβίων αυτών στις διάφορες περιοχές του εντέρου εξαρτάται :

  1. 1.    Από την περισταλτικότητα του εντέρου.
  2. 2.    Από το pH*.
  3. 3.    Δυνατότητα οξειοαναγωγής.
  4. 4.    Συνένωση μικροβίων.
  5. 5.    Ανταγωνισμός και συνεργασία μικροβίων.
  6. 6.    Έκκριση βλέννης.
  7. 7.    Δίαιτα.
  8. 8.    Ποικιλία σίτισης.

 

αλκαλικό > 7

Όξινο <7.

 

 

*pH: Μέτρηση της συγκέντρωσης των ιόντων υδρογόνου ενός διαλύματος. Στη χημεία η οξύτητα-αλκάλωση μίας ουσίας εμφανίζεται σε pH

 

 


Κάθε κατάσταση, η οποία προκαλεί τοπική στάση ή ανακύκλωση του περιεχομένου του εντέρου επιτρέπει έτσι την ανάπτυξη χλωρίδας (κυρίως κολοβακτηρίδια και αναερόβια μικρόβια όπως είναι τα Bacteroides και Clotudium). Το γαστρικό οξύ του στομάχου και η χολή καταστρέφουν πολλά μικρόβια στο στομάχι. Οι ενζυμικές δραστηριότητες του εντέρου, παγκρέατος, εκκρίσεις χολής. Βοηθάνε στην καταστροφή των μικροβίων στο λεπτό έντερο, όπως επίσης η ανατομική ακεραιότητα του εντέρου και έκκριση βλένης προστατεύουν το έντερο από ανάπτυξη μικροβίων.

 

Επίσης η έκκριση ανοσοσφαιρινών (ειδικά της IgA) όπως και κύτταρα του ανοσολογικού συστήματος (μακροφάγα, λεμφοκύτταρα) προστατεύουν το έντερο από τα μικρόβια.

 

Η φυσιολογική χλωρίδα του εντέρου (π.χ. Lactobacillus*) προστατεύει το έντερο από την υπέρμετρη ανάπτυξη μικροβίων, ρυθμίζοντας το pH.

 

*Lactobacillus : Γένος gram+ αναερόβιων μη-σπυριογόνων βακίλλων της οικογένειας των Lactobacillaceae. Ορισμένοι αποτελούν τμήμα της φυσιολογικής χλωρίδας του εντέρου.

 

Η ειλεοκολική βαλβίδα αποτρέπει την μετακίνηση μικροβίων από το παχύ προς το λεπτό έντερο.

 

Η δυσαπορρόφηση χολικών οξέων, λιπών, υδατανθράκων, πρωτεΐνων, βιταμινών προκαλεί βλάβες στο τοίχωμα του εντέρου :

  1. 1.    Από τα μικρόβια.
  2. 2.    Την μετατροπή τροφικών ουσιών σε τοξικούς μεταβολιτές με αποτέλεσμα τις κλινικές εκδηλώσεις του ΕΜΥ.

 

Η εμφάνιση και αύξηση των αναερόβιων μικροβίων ειδικά του Bacteroides fragilis στο αυλό του εντέρου έχουν σαν αποτέλεσμα την διαταραχή του μεταβολισμού χολικών οξέων – λιπών και της εντεροηπατικής κυκλοφορίας και σχηματισμό μικυλίων, απελευθέρωση χολυαμιδάσες (προκαλούν αποσύνδεση των χολικών αλάτων) τα οποία μπορεί να απορροφηθούν σε pH 6-7 στο άνω τμήμα του λεπτού εντέρου (ακόμα και παθητική απορρόφηση). Έτσι η συγκέντρωση των χολικών αλάτων μειώνεται στον κατώτερο αυλό του εντέρου προκαλώντας δυσαπορρόφηση λιπών και λιποδιαλυτών βιταμίνων. Επίσης ο διαταραγμένος μεταβολισμός χολικών οξέων εμποδίζει τον μεταβολισμό και των υδατανθράκων.

 

Ανεπάρκεια βιταμίνης Β12 και δυσαπορρόφηση των υδατανθράκων μπορεί να εμφανιστούν σε γενικευμένη μικροβιακή υπερανάπτυξη (τα αναερόβια μικρόβια καταναλώνουν την Βιτ. Β12 και απελευθερώνουν πρωτεάσες οι οποίες διασπούν τους δισακχαρίτες).

 

Βέβαια επηρεάζεται και η λακτάση (δισακχαρίτης) με αποτέλεσμα ανεπάρκεια απορρόφησης και αυτής.

 

Τα αναερόβια μικρόβια χρησιμοποιούν της Βιτ. Β12 αλλά συνθέτουν φυλλικό οξύ.

 

Έτσι τα άτομα με μικροβιακή υπερανάπτυξη συνήθως εμφανίζουν χαμηλό επίπεδο Βιτ. Β12 στον ορό αίματος και φυσιολογικά ή αυξημένα επίπεδα φυλλικού οξέος. Αυτό αποτελεί χρήσιμο διαφοροδιαγνωστικό γνώρισμα συνδρόμου μικροβιακής υπερανάπτυξης από την τροπική στεατόρροια στην οποία τα επίπεδα Βιτ. Β12 και φυλλικού οξέος ανιχνεύονται σε χαμηλά επίπεδα.

 

ΠΙΝΑΚΑΣ 1 – ΑΙΤΙΑ (Λειτουργικά – Ανατομικά – Παθολογικά)

ΤΑ ΟΠΟΙΑ ΕΥΝΟΟΥΝ ΤΗΝ ΥΠΕΡΑΝΑΠΤΥΞΗ ΜΙΚΡΟΒΙΩΝ ΣΤΟ ΕΝΤΕΡΟ

ΔΟΜΙΚΕΣ ΑΙΤΙΕΣ

  • Χειρουργικά αίτια, κεντρομόλος δυσλειτουργία της αναστόμωσης

α) μετά από γαστρο12δακτυλοστομία

β) εκτομή της ειλεοτυφλικής βαλβίδας

γ) τελικο-πλαγικές αναστομώσεις εντέρου

  • Ανατομικά αίτια

α) εκκοπλώματα στο 12δάκτυλο και νηστίδα

β) απόφραξη εντέρου

γ) στενώματα εντέρου (νόσος Grohn’s – ακτινική εντερίτιδα)

δ) μετεγχειριτικές συμφύσεις

ε) Συρίγγια μεταξύ στομάχου – νηστίδας – κολικής καμπής

ΚΙΝΗΤΙΚΕΣ ΑΙΤΙΕΣ

α) Σκληρόδερμα γενικευμένο

β) Σακχαρώδης Διαβήτης

γ) Ιδιοπαθής Ψευδοαπόφραξη*

 

ΥΠΟΧΛΩΡΥΔΡΙΑ

α) Ατροφική γαστρίτιδα

β) Χορήγηση φαρμάκων (αναστολείς αντλίας πρωτονίων)

γ) Σύνδρομο επίκτητης ανοσοανεπάρκειας (AIDs)

ΠΟΙΚΙΛΑ ΑΙΤΙΑ

α) καταστάσεις που συνοδεύονται από ανεπάρκεια του ανοσολογικού συστήματος

β) Παγκρεατίτιδα χρόνια

γ) Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια

 

*Ιδιοπαθής Ψευδοαπόφραξη : αδυναμία του εντέρου (ανεπάρκεια) μυϊκού συστήματος ή νευρικού συστήματος του εντέρου να προωθήσει το περιεχόμενο του, πιθανά γενετικό υπόστρωμα υφίσταται.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

 

Η ακριβής συχνότητα της ΕΜΥ δεν είναι δυνατόν να καθοριστεί με αρκίβεια και αυτό γιατί η κλινική συμπτωματολογία της νόσου είναι όμοια με εκείνη του συνδρόμου δυσαπορρόφησης και των πάσης φύσεως διαρροϊκών συνδρόμων.

 

Η κλινική εμπειρία του γιατρού, το ιστορικό και το υποστρωματικό νόσημα βοηθούν ουσιαστικά στη διάγνωση του συνδρόμου υπερανάπτυξης μικροβίου π.χ. ποσοστό 20% - 50% των χρόνιων διαρροιών εμφανίζεται σε διαβητικούς ασθενείς, επίσης στο 50% των νεογνών.

 

Επίσης προηγηθείσες χειρουργικές επεμβάσεις προκαλούν ΣΕΜΥ. Γενικά η φυσιολογική ανατομία του γαστρεντερικού συστήματος (ΓΕΣ) και κυρίως η νεύρωση στομάχου και εντέρου αποτελούν «προστασία» για την μη εμφάνιση του ΣΕΜΥ.

 

Γενικά το ΣΕΜΥ εμφανίζεται συχνότερα στο πληθυσμό μεγάλης ηλικίας και αυτό αποδίδεται :

  1. Λόγω μεγάλης ηλικίας στην ελάττωση του γαστρικού υγρού – εντερικών εκκρίσεων.
  2. Στην υπερκατανάλωση φαρμάκων τα οποία μπορεί να επηρεάσουν αρνητικά την φυσιολογική του ΓΕΣ.

 

Πολλές φορές το ΣΕΜΥ προκαλείται από μη διαγνωσθέντα σύνδρομα δυσαπορρόφησης (π.χ. έλλειψη λακτάσης) που πάσχουν οι μεγάλες ηλικίες.

 

Επίσης η διάγνωση του ΣΕΜΥ εξαρτάται και από την μέθοδο που χρησιμοποιείται για την διάγνωση του συνδρόμου.

 

Έτσι το ΣΕΜΥ διαγιγνώσκεται σε ποσοστό 0 – 12,5% όταν χρησιμοποιείται το test αναπνοής γλυκόζης, 20% - 22% όταν γίνεται το Test αναπνοής λακτόζης,  0,35% όταν χρησιμοποιείται το test D-xylose.

 

Η θνητότητα και νοσηρότητα που συνοδεύει το ΣΕΜΥ εξαρτάται από τα νοσήματα τα οποία συνοδεύουν το ΣΕΜΥ.

 

Ομάδες οι οποίες εμφανίζουν μεγαλύτερες πιθανότητες για την ανάπτυξη ΣΕΜΥ και θνητότητα από αυτό, είναι :

  • Νεογνά  και νεαρά νήπια που υποσιτίζονται ή εμφανίζουν συγγενείς διαμαρτίες του γαστρεντερικού τους συστήματος.
  • Μεγάλης ηλικίας ασθενείς με πολλαπλά ιατρικά προβλήματα και χρόνια διαρροϊκά σύνδρομα.
  • Άτομα πάσχοντα από κίρρωση ήπατος → νεφρική ανεπάρκεια.
  • Άτομα που έχουν υποβληθεί σε χειρουργικές επεμβάσεις του πεπτικού τους συστήματος οι οποίες επηρεάζουν την ακεραιότητα και λειτουργικότητα πεπτικού τους συστήματος (Γαστρεκτομή – σύνδρομο τυφλής έλικος – μετεγχειρητικές συμφύσεις).
  • Άτομα που πάσχουν από Σακχαρώδη Διαβήτη ή Σκληρόδερμα – Αμυλοείδωση – Νόσο Parkinson – Υποθυρεοειδισμό.ξ
  • Άτομα πάσχοντα από ευερέθιστο έντερο.
  • Άτομα που πάσχουν από επίκτητες ανοσολογικές ανεπάρκειες (IgA - AIDs).

 

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

 

Δεν είναι ιδιαίτερα ή παθογνωμονικά για το ΣΕΜΥ αλλά ο κλινικός γιατρός πρέπει να συμπεριλάβει τη νόσο στη διαφορική διάγνωση του όταν ο άρρωστος εμφανίζει :

  • Μετεωρισμό κοιλίας
  • Κοιλιακά άλγη
  • Διάρροιες
  • Δυσπεψία
  • Απώλεια βάρους
  • Αναιμία.

 

Άλλα κλινικοεργαστηρικά ευρήματα που συνοδεύουν το ΣΕΜΥ, είναι :

  • Μακροκυτταρική Υπέρχρωμος αναιμία (έλλειψη Βιτ. Β12)
  • Πολυνευροπάθεια (έλλειψη Βιτ. Β12)
  • Στεατόρροια (δυσαπορρόφηση λίπους)
  • Ημεραλωπία (έλλειψη Βιτ. Α)
  • Δερματίτιδα (έλλειψη σεληνίου
  • Εμφάνιση ροδόχρου ακμής
  • Καχεψία (απώλεια πρωτεϊνών – κακή θρέψη)
  • Τετανία (έλλειψη Ca).

 

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

 

  1. 1.    Έλεγχος αιτιών αναιμίας – διαρροϊκών κενώσεων – ενδοσκοπική ανάλυση υγρού από το λεπτό έντερο.
  2. 2.    Παρασιτολογική, καλλιέργεια κοπράνων.
  3. 3.    Μέτρηση γαλακτικού οξέος αίματος.
  4. 4.    Μέτρηση κρεατινίνης ορού > 120mg/g χαρακτηρίζει τη νόσο (ποσοστό λάθους 2%)
  5. 5.    3 test αναπνοής [Η2 test αναπνοής (ειδικότητα 62,5% - ευαισθησία 82%) – test χολικού οξέος (ειδικότητα 60-76%, ευαισθησία 33-70%) – test ξυλόζης (ειδικότητα 14,3-95%, ευαισθησία 40-94%) χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση του ΣΕΜΥ. Ο συνδυασμός test D-ξυλόζης και εκτίμηση Η2 στην αναπνοή αυξάνει την αξιοπιστία διάγνωσης.

 

 

 

  • Ατροφία βλεννογόνου που προκαλεί μείωση 80% επιφάνειας εντέρου.
  • Μείωση αριθμού ενδοεπιθηλιακών λεμφοκυττάρων.
  • Μείωση ύψους εντερικών λαχνών.

Αποτελούν μερικά χαρακτηριστικά ιστολογικά στοιχεία του ΣΕΜΥ.

 

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

 

  • Θεραπεία της υποκείμενης νόσου που προκαλεί και συντηρεί το ΣΕΜΥ.
  • Προληπτικά μέτρα για μη καταστροφή της φυσιολογικής χλωρίδας του εντέρου.

 

Χορήγηση αντιβιοτικών

  • ΤΕΤΡΑΚΥΚΛΙΝΗ
  • ΑΜΟΞΥΣΙΛΛΙΝΗ- ΚΛΑΒΟΥΛΟΝΙΚΟ ΟΞΥ, 75% δραστικό όταν υπόκειται Σ.Δ.
  • ΡΙΦΑΞΙΜΙΝΗ, δραστική στο 80% των ασθενών.
  • ΚΛΙΝΔΑΜΥΚΙΝΗ
  • ΜΕΤΡΟΝΙΔΑΖΟΛΗ
  • ΓΕΝΤΑΜΥΚΙΝΗ

 

Χορήγηση ΧΟΛΥΣΤΕΡΑΜΙΝΗΣ μειώνει τις διάρροιες νεογνών

  • ΚΙΝΟΛΟΝΕΣ (όταν συνυπάρχει νόσος Grohn)
  • ΚΕΦΑΛΕΞΙΝΗ

 

Η συνολική διάρκεια της αντιβιοτικής θεραπείας εξαρτάται από την βελτίωση των συμπτωμάτων του ασθενούς.

 

Συνήθως χορήγηση αντιβιοτικών 7 – 10 προκαλεί μέρες βελτίωση στα 46-90% τα συμπτώματα των ασθενών σε ΣΕΜΥ.

 

Υποτροπές της νόσου εμφανίζονται στις μεγάλες ηλικίες και στη λήψη φαρμάκων που καταργούν την αντλία πρωτονίων. Τότε χορηγείται θεραπεία με αντιβιοτικά τις πρώτες 6 – 10 μέρες κάθε μήνα.

 

Χορήγηση προβιοτικών φαρμάκων δεν έχει καμία αξία στο ΣΕΜΥ.

 

Χορήγηση Προκινητικών Φαρμάκων για την λειτουργία του εντέρου (μετοκλοπραμίδη – cisapride – domperidome – erythromycin – teg asserod – octreotide) έχουν χρησιμοποιηθεί.

 

Η χειρουργική επέμβαση θα γίνει για αποκατάσταση – συμφύσεων – συνδρόμου τυφλής έλικος – μετατροπή Billroth II → I.

 

 

 

 

Ref. : - Merck Man 18th ed.

- Medscape Bacter. Over Syndrome

- Παθολογία Ceeil 23η έκδοση