Γράφει ο
Νίκος Καλλιακμάνης

Στις παιδικές ηλικίες πυογόνα αποστήματα παράγουν:
- Οι κακοήθειες
- Οι ανοσοανεπάρκειες (μεταμοσχεύσεις, χημειοθεραπεία)
- AIDs
- Χολονοτίτιδα
- Συγγενής ηπατική ίνωση
- Νεκρωτική εντερολίτιδα

Οι ασθενείς που έχουν υποστεί χολοπεπτική αναστόμωση διατρέχουν κίνδυνο ανάπτυξης πυογόνου αποστήματος ήπατος και πολύ περισσότερο εκείνοι με χοληδοχοδωδεκαδακτυλική αναστόμωση συγκρινόμενοι με ασθενείς που έχουν υποστεί ηπατονηστιδική ή χοληδονηστιδική «Roux eny» αναστόμωση.

Τα τραύματα προκαλούν αποστήματα ήπατος σε ποσοστό 4% - 15%.

Αιτίες: διαφυγή χολής, μειωμένη αιματική παροχή, νέκρωση ήπατος, είσοδος μικροβίων, σχημαστιμός αιματωμάτων. Τα οποία αποικίζονται μέσω πυλαίας φλέβας – ηπατικής αρτηρίας.

ΙΑΤΡΟΓΕΝΕΙΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΟΥΝ ΑΠΟΣΤΗΜΑΤΑ ΗΠΑΤΟΣ

- Χημειοεμβολισμός.
- Διαδερμική έγχυση αιθανόλης.
- Κρυοαφαίρεση.
- Μετά από ορθοτοπική μεταμόσχευση ήπατος.
α) η θρόμβωση ηπατικής αρτηρίας.
β) λοίμωξη με C.M.V.
γ) λοίμωξη με Candida.

ΣΤΟΥΣ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΜΕΝΟΥ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΛΙΓΟΤΕΡΟ ΣΥΧΝΑ ΕΜΦΑΝΙΖΕΤΑΙ ΤΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΜΙΚΡΟΑΠΟΣΤΗΜΑΤΙΩΝ με ασαφή αίτια.

ΤΑ ΠΥΟΓΟΝΑ ΑΠΟΣΤΗΜΑΤΑ ΗΠΑΤΟΣ ΕΝΤΟΠΙΖΟΝΤΑΙ ΣΕ ΣΧΕΣΗ 3:1 στο δεξιό λοβό ήπατος (πιθανώς αιματώνεται πληρέστερα μέσω της πυλαίας)

Τα μεγάλα αποστήματα προκαλούν διόγκωση ήπατος και σύμφυση της κάψας του προς γειτονικούς ιστούς, όργανα, διάφραγμα.

Καλλιέργειες, από πυογόνα αποστήματα αναπτύσουν περισσότερους του ενός μικρόβια.

ΤΑ ΠΙΟ ΣΥΝΗΘΗ ΜΙΚΡΟΒΙΑ ΠΟΥ ΑΠΟΜΟΝΩΝΟΝΤΑΙ ΕΙΝΑΙ:
- Steptococcus spp 37%.
- Bacteroides spp 24%.
- Eschericia cdi 33%.
- Klembiella pneumoniae 18%
- Mirroaerofilus streptococcus 12%.

Τελευταία, η αύξηση στην ανεύρεση K. pneumoniae αποδίδεται στην αλόγιστη και υπέρμετρη χορήγηση αντιβιοτικών στις νοσοκομιακές λοιμώξεις.

Επίσης η K. pneumoniae ανευρίσκεται πολύ συχνά σε άτομα με Σακχαρώδη Διαβήτη, που εμφανίζουν πυογόνα ηπατικά αποστήματα.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΑΠΟΣΤΗΜΑΤΩΝ ΗΠΑΤΟΣ

Ρίγος – πυρετός – δυσφορία – ανορεξία – ναυτία – κοιλιακά άλγη διάχυτα – απώλεια βάρους.

Οι περισσότεροι ασθενείς εμφανίζουν τα συμπτώματα αυτά για 2 – 3 εβδομάδες ενώ εμφανίζονται σημεία λοίμωξης αναπνευστικού, πυρετός αγνώστου αιτιολογίας.

Διαρροϊκό σύνδρομο (κυρίως στα αμοιβαδικά αποστήματα). Σπάνια ο ασθενής (αν διαλάθουν τα παραπάνω συμπτώματα) μπορεί να εμφανίσει οξεία κλινική εικόνα (διάχυτη περιτονίτιδα, ηπατική ανεπάρκεια, καταπληξία).

ΤΟ ΠΥΟΓΟΝΟ ΑΠΟΣΤΗΜΑ ΕΧΕΙ ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΗ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ (10% - 15%) ΚΑΙ ΤΟ ΑΜΟΙΒΑΔΙΚΟ (5%).

Και οι δύο μορφές ηπατικών αποστημάτων εκδηλώνονται με πυρετό, το άλγος στο δεξιό υποχόνδριο, είναι πιο συχνό στο αμοιβαδικό απόστημα.

Ρίγος, αναφέρεται πιο συχνά στο πυογόνο απόστημα. Η αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων χαρακτηρίζει και τα δύο αποστήματα.
Αν ο αριθμός των λευκών ξεπεράσει τα 20.000/mm3, τότε η διάγνωση κλίνει προς μικροβιακό παράγοντα.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Ευαισθησία δεξιού υποχονδρίου – ψηλαφητά διόγκωση ήπατος – ίκτερος – αύξηση λευκών – διαταραχές ηπατικών ενζύμων – αύξηση δεικτών φλεγμονής.

Το υπερογράφημα βοηθάει πολύ (ευαισθησία 85% - 90%). Δεν ξεχωρίζει τη φύση του αποστήματος. Χρησιμεύει επίσης σαν δείκτης παρακέντησης του αποστήματος.

Η αξονική τομογραφία διαθέτει μεγαλύτερη ευαισθησία (95% - 100%). Χρήσιμη στους μετεγχειρητικούς ασθενείς και σε δύσκολες περιπτώσεις παρακέντησης.

Η μαγνητική τομογραφία δεν πλεονεκτεί της αξονικής, απηθηρογράφημα ήπατος, αρτηριογραφία (αναφερόμενες εξετάσεις).

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΠΟΣΤΗΜΑΤΩΝ

Χορήγηση IV αντιβιοτικών και διαδερμική ή χειρουργική παροχέτευση του αποστήματος ή και λαπαροσκοπικά. Στα πολλαπλά μικρά αποστήματα φυσικά χορηγείται αντιβιοτική θεραπεία.

Στην περίπτωση αποστήματος επί εδάφους νεοπλασίας ή χρόνιας κοκκιωματώδους νόσου παιδικής ηλικίας συνιστάται ηπατεκτομή.

Έχει αποδειχθεί ότι η χορήγηση ιντερφερόνης σε παιδιά πάσχοντα από κοκκιωματώδη νόσο, πριν από την επέμβαση μπορεί να αποτρέψει τη δημιουργία ηπατικού αποστήματος και μετά το χειρουργείο μπορεί να αποτρέψει την υποτροπή του.

Τα αντιβιοτικά χορηγούνται μετά από καλλιέργειες. Θεραπεία αντιβιοτική για αντιμετώπιση μικροβίων που προκαλούν ενδοκοιλιακές λοιμώξεις που μπορεί να δώσουν αποστήματα.

ΑΠΟ ΤΟΥ ΣΤΟΜΑΤΟΣ
Moxifloxacin 400 ανά 12ώρες.

IV ΧΟΡΗΓΗΣΗ
Μέτριες – μέτρια σοβαρές λοιμώξεις
Ertapenem 1g / 24h ή Ceftriaxone 1g / 24h ή
ciprofloxacin 400mg / 12ώρες αν εμφανιστεί αλλεργία στην πενικιλλίνη και
Metronidazole 500mg / 8ώρες ή
Tigecycline 100mg άπαζ μετά 50mg / 12ώρες ή
Moxifloxacin 400mg ανά 24ώρες
Σοβαρές λοιμώξεις
Imipenen 0,5g / 6-8ώρες – meropenen 1g / 8ώρες
Cloripenem 0,5g / 8ώρες
Piperacillin / tabo bactam 4,5g / 8ώρες.

Τα πιο συνήθη αντιβιοτικά είναι συνδυασμοί αμινογλυκοσίδης, κλινδαμυκίνης ή μετρονιδαζόλης, πενικιλλικών, χρόνος 3 – 3 εβδομάδες.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΜΟΙΒΑΔΙΚΟΥ ΑΠΟΣΤΗΜΑΤΟΣ

Χορήγηση αντιαμοιβαδικών φαρμάκων (μετρονιδαζόλη, χλωροκίνη). Τα συμπτώματα συνήθως υποχωρούν μέσα σε 48 ώρες. Άμεση χειρουργική επέμβαση απαιτείται στην περίπτωση ρήξης, διάτρησης, διάβρωσης παρακείμενου σπλάγχνου, εντερικής απόφραξης, τοξικού μεγακόλον. Η προσπέλαση γίνεται δια του περιτοναίου, δια του υπερζωκότα ή εξωπεριτοναϊκά.

ΜΕΓΑΛΑ ΑΜΟΙΒΑΔΙΚΑ ΑΠΟΣΤΗΜΑΤΑ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΕΡΟΥ ΛΟΒΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΥΝΤΑΙ ΑΜΕΣΑ, ΔΙΟΤΙ ΥΠΑΡΧΕΙ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΡΗΞΗΣ ΑΥΤΩΝ ΣΤΗΝ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΑΚΗ ΚΟΙΛΟΤΗΤΑ.

Ref: - Merck Man 18th ed.
 - Sfeisenger et al Gastointes. Liv. Dis. 7th ed.