Γράφει ο
Νίκος Καλλιακμάνης

Ποσοστό που φτάνει το 5% του συνολικού πληθυσμού της Γής δηλαδή 350.000.000 άτομα πάσχουν από ηπατίτιδα Β (EBV).

Οι χρόνιοι πάσχοντες στην Ελλάδα από HBV ανέρχονται σε ποσοστό 2% - 5%.

Ποσοστό 50% των ασθενών με HBV οξείας μορφής έχουν νοσηλευτεί για σεξουαλικά μεταδιδόμενα νοσήματα.

 Η μετάδοση της νόσου γίνεται από βιολογικά υγρά (σπέρμα, κολπικά υγρά, αίμα) και κατά τον τοκετό νεογνού από μολυσμένη μητέρα.

Ο ιός έχει εντοπιστεί επίσης στο σίελο, δάκρυα, ούρα των χρόνιων φορέων ηπατίτιδας Β.

Η ηπατίτιδα Β δεν μεταδίδεται από το φιλί – πισίνες – βήχα – πτάρνισμα – θηλασμό – τσίμπημα κουνουπιών.

Ο ιός ηπατίτιδας Β αποτελεί μέλος της οικογένειας Hepaduavirus βλέπε σχήμα 1 – 1^α.

Σχήμα 1

Διαγραμματική αναπαράσταση της δομής σωματιδίων που μοιάζουν με ιούς και παρατηρούνται σε αρρώστους με HBsAg+. Το σωματίδιο Dame (42nm) θεωρείται ο ιός που προκαλεί ηπατίτιδα Β. Φέρει μία εξωτερική επιφάνεια, που αποτελείται από HBsAg εσωτερικό μέρος που αποτελείται από το HBcAg και μέσα σε αυτό υπάρχει το ένζυμο DNA πολυμεράση και ένα DNA κυκλικής δομής και διπλής ελίκωσης. Τα μεγέθους 20nm σφαιρίδια και σωληνοειδείς σχηματισμοί αποτελούνται από HBsAg. Το e αντιγόνο (ΗBeAg) είναι ένα σύνολο διαλυτών πρωτεϊνών. 

Σχήμα 1^α

Κατασκευή ιού ηπατίτιδας Β 

Ανήκει στην οικογένεια των Hepadnavirus Hepa:ηπατοτρόπος, Dnavirus: ιός με DNA στο μόριό του. Ιός είναι ο πιο μικρός από τους ιούς του ζωϊκού βασιλείου και τα μεγέθους 42nm τεμαχίδια ιού που προσβάλλουν τα ηπατικά κύτταρα, αναφέροντα σαν «Dane τεμαχίδια».

Η αρχική εκτίμηση ενός ατόμου, που πιθανόν πάσχει από ηπατίτιδα Β και ειδικά χωρίς κανένα σύμπτωμα περιλαμβάνει την αναζήτηση του HBsAg (αυστερολιακού αντιγόνου) στον ορό αίματος του. Επίσης παράλληλα με την εξέταση αυτή πρέπει να ελέγχονται οι υπόλοιποι δείκτες υπατίτιδας Β (anti-HBs, anti-HBc – επίπεδα DNA του ιού). Γενικά οι δείκτες ηπατίτιδας Β, προσφέρουν πάρα πολλά στην διάγνωση, εκτίμηση βαρύτητας της νόσου, παρακολούθηση θεραπείας.

ΠΙΟ ΑΝΑΛΥΤΙΚΑ Η ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΟΥ ΑΤΟΜΟΥ ΜΕ ΠΙΘΑΝΗ ή ΒΕΒΑΙΑ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Β ΠΕΡΙΛΑΜΒΑΝΕΙ, 3 ζεύγη ειδικών εργαστηριακών εξετάσεων.

ΑΝΑΛΥΣΗ ΔΕΙΚΤΩΝ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Β

• ΑΝΤΙΣΩΜΑ ΚΑΤΑ ΤΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Β – anti-HBs

Το αντίσωμα αυτό αναπτύσσεται κατά την ανάρρωση από την οξεία ηπατίτιδα Β.

Η εμφάνισή του στο προϊκτερικό στάδιο της ηπατίτιδας Β έχει καθαρά θεωρητικό ενδιαφέρον και δύσκολα προσδιορίζεται τεχνικά.

Μερικές φορές υπάρχει ένα «χάσμα» μία περίοδος «παράθυρο» που τοποθετείται χρονικά μεταξύ 20-24 εβδομάδες μετά την έκθεση του ατόμου στο HBV, και αποδίδεται στην μετά την προσβολή του ιού από HBV κάθαρση, ελάττωση του HBsAg από την κυκλοφορία του αίματος του ασθενούς που έχει σαν αποτέλεσμα χαμηλές τιμές αυτού και που το καθιστούν μη ανιχνεύσιμο.

Μερικές φορές η εμφάνιση του anti-HBs γίνεται μετά την εμφάνιση του anti-HBc. Το anti-HBs αντίσωμα με μεγάλη διάρκεια ζωής 20-32 εβδομάδες αποτελεί «ΚΑΛΟ ΔΕΙΚΤΗ» για την εκτίμηση : α) της ανάρρωσης του ατόμου από οξεία ηπατίτιδα Β, β) της ανοσολογικής απάντησης του οργανισμού που πάσχει από ηπατίτιδα Β, γ) κριτήριο του εμβολιασμού για ηπατίτιδα Β.

• ΑΝΤΙΓΟΝΟ ΠΥΡΗΝΟΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Β - HBcAg

Το αντιγόνο αυτό δεν υπάρχει στον ορό (θεωρητικά υπάρχει αλλά σε πολύ μικρή ποσότητα και έτσι δύσκολα προσδιορίζεται).

• ΑΝΤΙΣΩΜΑ ΚΑΤΑ ΤΟΥ ΑΝΤΙΓΟΝΟΥ ΠΥΡΗΝΟΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Β – anti-HBc

Αποτελεί μεγάλης σημασίας αντίσωμα θεωρητικά μπορεί να δείχνει την αναδίπλωση του HBV και την λοιμογόνο επίδραση στο ήπαρ, ακόμα και όταν δεν ανιχνεύεται HBsAg στο αίμα.

Εμφανίζεται και προσδιορίζεται στο αίμα μεταξύ 8 και 32 εβδομάδων ενώ υπάρχει ακόμη αντιγοναιμία (HBsAg).

Χαρακτηριστική είναι η παρουσία του ακόμα και σε χαμηλούς τίτλους, για πολλά χρόνια, συνοδεύοντας συνήθως το Anti-HBs.

Προσδιορίσιμοι τίτλοι του αντισώματος αυτού συνοδεύουν τους «χρόνιους φορείς HBV».

• ΑΝΤΙΓΟΝΟ e ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Β – HbeAg

Το αντιγόνο αυτό αποτελείται από σύνολο διαλυτών πρωτεϊνών.

Πιθανόν να αποτελεί μέρος συστατικού του αντιγόνου πυρήνος (core antigen) ή των προϊόντων αποικοδόμησης αυτού του αντιγόνου.

Εμφανίζεται στον ορό των αρρώστων που πάσχουν από οξεία ηπατίτιδα Β, προκαλώντας την παραγωγή του αντισώματος κατά του e αντιγόνου (anti-e) σε σύντομο διάστημα μετά του αντιγόνου αυτού.

Η παρουσία του e-αντιγόνου θεωρείται ότι δηλώνει την παρουσία στο ορό μεγάλων ποσοτήτων ιού HBV (παρουσία Dane σωματιδίων).

Η εμφάνιση των anti-e αντισωμάτων συνοδεύει το οξύ κλινικά στάδιο ηπατίτιδας Β.

Η αντισωματική αυτή απάντηση δηλαδή η εμφάνιση anti-HBe δεν υπάρχει στου χρόνιους φορείς HBV.

Η εμφάνιση και παραγωγή anti-e δεικνύει την υποχώρηση ηπατίτιδας Β και έναρξη της ανάρρωσης από αυτήν.

Οι «φορείς» αυτοί σε ενήλικες της ηπατίτιδας Β που εμφανίζεται αρνητικό αντιγόνο e, έχουν μικρό κίνδυνο μετάδοσης της νόσου και επίσης μικρές πιθανότητες εμφάνισης επιπλοκών.

Η κατάσταση του «χρόνιου φορέα» HBV καταγράφεται με την χρονική κατανομή (μήνες – χρόνια) των δεικτών της ηπατίτιδας Β.

1. HBsAg x anti-HBs
2. Core x anti-core
3. e x anti-e
4. ΕΠΙΠΕΔΑ DNA ιού 
5. ΗΠΑΤΙΚΟ ΚΥΚΛΟ 
   • ALT ή SGPT
   • AST ή SGOT
   • Λευκωματίνη ορού
   • Χρόνο Προθομβίνης.

    

Ο ιός ηπατίτιδας Β που αποτελεί μέλος του Herpadnavirus ομάδας. Hepa: από ηπατοτροπικός (hepatropic), dna virus: διαθέτει DNA στο ένα κυκλικό γονιδίωμα* με τμηματικά διπλής ελίκωσης DNA (βλέπε Πίνακα 1).

Η ερμηνεία των αποτελεσμάτων που θα βρεθεί μπορεί άμεσα να προσδιορίσει την κατάσταση του αρρώστου π.χ. αν ο ασθενής πάσχει από οξεία λοίμωξη (στάδιο ανοσολογικής ή όχι αντίδρασης), αν διανύει χρόνια μορφή ηπατίτιδας Β με χαμηλή δραστηριότητα ιού ηπατίτιδας Β, αν εμφανίζει χρόνια μη ενεργό νόσο («φορέα κατάστασης»).

Πίνακας 1

Με την ορολογία «Υψηλό» εννοείται ίση ή μεγαλύτερη τιμή των 100.000/ml για την ελαφράν τύπου λοίμωξη από HBV όταν η τιμή είναι μεγαλύτερη ή ίση 10.000/ml για προπυρηνικές ή του πυρήνα, προμεταλλακτικές μορφές.

** Η διάγνωση της χρόνιας ηπατίτιδας Β γίνεται με την ανίχνευση HBsAg στον ορό για διάστημα μεγαλύτερο των 6 μηνών. Βέβαια η παρουσία HBsAg με ταυτόχρονη απουσία IgM, anti-HBc στην πράξη, δηλώνουν λοίμωξη HBV, καθιστώντας περιτή την χρονική αναμονή των 6 μηνών για την τεκμηρίωση της διάγνωσης.

Γενικά οι ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα Β διανύουν ένα «δυναμικό» στάδιο κατά την διάρκεια της εξέλιξης της χρόνιας λοίμωξης από τον ιό.

ΟΞΕΙΑ ΛΟΙΜΩΞΗ ΜΕ ΗBV

Κατά την διάρκεια εξέλιξης της οξείας ηπατίτιδας από το Β συμβαίνουν τα εξής.

Το HBsAg εμφανίζεται 4 – 8 εβδομάδες μετά την λοίμωξη. Σχεδόν παράλληλα εμφανίζεται το αντίσωμα τάξης IgM του anti-HBc.

Σπάνια μεταξύ 20 – 24 εβδομάδων μετά την έναρξη της οξείας HBV το HBsAg μπορεί να μειωθεί σε τιμή μη ανιχνεύσιμη και το anti-HBs δεν έχει ακόμα εμφανιστεί. Στην περίπτωση αυτή που ονομάζεται «ΠΕΡΙΟΔΟΣ ΠΑΡΑΘΥΡΟ» η διάγνωση της οξείας HBV λοίμωξης βασίζεται στην παρουσία θετικού IgM anti-HBc.

Γενικά οι τίτλοι του DNA HBV είναι εξαιρετικα υψηλοί κατά την οξεία ηπατίτιδα Β, 200.000.000 IU/mL και συνοδεύουν συνήθως την εμφάνιση του HBeAg (e-αντιγόνου).

ΙΣΤΟΡΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Β 

Η πιο γνωστή επιδημία ηπατίτιδας Β ήταν το έτος 1885. Η επιδημία αυτή προήλθε ως εξής : κατά την επιδημία ευλογιάς το έτος 1883 στη Βρέμη όπου 1289 υπάλληλοι ναυαγίων για να προφυλαχτούν από την επιδημία αυτή εμβολιάσθηκαν με λέμφο υγιών ατόμων. Μετά μερικές εβδομάδες έως 8 μήνες αργότερα 191 από τους εμβολιασμένους εργάτες εμφάνισαν ίκτερο και η διάγνωση ήταν ορώδης ηπατίτιδα.

Πίνακας 2

Πίνακας 3

Διάγραμμα οξείας λοίμωξης ηπατίτιδας Β με καταγραφή (περίοδος «παράθυρο») την ορολογικής αντίδρασης του ασθενούς.

Πίνακας 3^α

Αργότερα παρόμοιες επιδημίες ξέσπασαν έως και το έτος 1909 όπου οι επιδημίες που σημειώθηκαν αποδόθηκαν στην επαναχρησιμοποίηση των υποδερμικών βελόνων για χορήγηση Salvarsan για την θεραπεία της σύφιλης.

Ο ιός ηπατίτιδας Β ανακαλύφτηκε το έτος 1965 από τον Baruch Blumiberg με την ανακοίνωση του ΑΥΣΤΡΑΛΙΑΝΟΥ ΑΝΤΙΓΟΝΟΥ (το αντιγόνο επιφάνειας ηπατίτιδας Β HBsAg) στο αίμα ατόμου απότην Αυστραλία.

Το 1980 εμφανίζονται οι πρώτοι εμβολιασμοί για ηπατίτιδα Β.

ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ – ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Β

Οξεία, χρόνια μορφή :

• Ανορεξία
• Ναυτία
• Εμετοί
• Μυϊκά άλγη
• Πυρετό
• Υπέρχρωση ούρων
• Εμφάνιση ίκτερου*
• Κνησμός γενικευμένος.

*Ίκτερος : προκαλείται από αύξηση χολεριθρίνης άνω των 3mg/dL. Χαρακτηρίζεται από → κίτρινη χρώση σκληρού χιτώνα οφθαλμού → σκουρόχρωμα ούρα.

Τα συμπτώματα αυτά διαρκούν λίγες εβδομάδες, με σταδιακή υποχώρηση. Όλα τα παραπάνω αφορούν την οξεία μορφή ηπατίτιδας Β.

Οι χρόνιες μορφές ηπατίτιδας Β μπορεί να διαδράμουν χωρίς συμπτώματα η συνοδεύονται από χρόνια φλεγμονή του ήπατος που οδηγούν σε κίρρωση μετά πάροδο ετών.

Κλινικό ενδιαφέρον παρουσιάζουν τα συμπτώματα που εμφανίζει η οξεία ηπατίτιδα Β εκτός του ήπατος σε ποσοστό 1-10%, όπως σύνδρομο που μοιάζει της ορονοσίας (Serum sidcuesi) και προηγείται του ίκτερου.

Ορονοσία : Ανοσολογική αντίδραση τύπου ΙΙΙ η οποία αναπτύσσεται μετά χορήγησης ξένων αντιγόνων (φαρμάκων, ειδικών ορών) σχηματίζονται άνοσα συμπλέγματα (αντιγόνου αντισώματος) τα οποία εναποτίθειται στα τοιχώματα των αγγείων με πρόκληση φλεγμονώδους αντίδρασης.

• Οξείας νεκτρωτικής αγγειḯτιδας (οζώδους πολυαρτηρίτιδας : ποσοστό 30-50% των ατόμων με την μορφή της αγγειḯτιδας αυτής είναι φορείς HBV).
• Μεμβρανώδης σπηραματονεφρίτιδα.
• Φλυκτανώδη ακροδερματίτιδα των παίδων (Gianotti-Grosti synd).
• Απλαντική αναιμία.
• Μικτή κρυοσφαιριναιμία.

Η πρόγνωση της οξείας ηπατίτιδας Β εξαρτάται από την πορεία της νόσου. Έτσι μπορεί να υποχωρήσει χωρίς θεραπεία, εντός εβδομάδων-μηνών.

Οι περισσότεροι σε ποσοστό 95% των ενηλίκων ή μέσης ηλικίας ατόμων εμφανίζουν πλήρη ίαση και ανοσία δια βίου στον ιό ηπατίτιδας Β.

Ποσοστό 30% των νεώτερων ηλικιών και 5% των νεογνών που εμφανίζουν την ηπατίτιδα Β από την μητέρα τους ή κατά την γέννηση, εμφανίζουν ίαση.

Τα άτομα αυτά έχουν 40% υπολογιζόμενο κίνδυνο να πεθάνουν από κίρρωση ή ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα.

Η πορεία της ηπατίτιδας Β με τους συνοδούς δείκτες αποτυπώνεται στο πίνακα 3 ή 4.

Η διάγνωση της ηπατίτιδας Β γίνεται από την κλινική εικόνα σε συνδυασμό με εξετάσεις αίματος που περιλαμβάνουν προσδιορισμό των δεικτών ηπατίτιδας Β - φορτίου DNA ιού (χρήση PCR : Polymerase Chain Reaction : αντίδραση αλυσωτής πολυμεράσης), βιοψία ήπατος (χαρακτηριστικά οι ασθενείς με HBV που εμφανίζουν «υψηλά φορτία ιού στο αίμα», η βιοψία ήπατος χαρακτηρίζεται από θολερότητα των ηπατοκυττάρων).

Αν όλες οι ορολογικές εξετάσεις είναι αρνητικές τότε η διάγνωση στρέφεται στην εκ φαρμάκων ηπατίτιδα και άλλες αιτίες ηπατοκυτταρικού ίκτερου (π.χ. λήψη φαρμάκου).

Ref. : - Ηπατίτιδα Β – Ελλ. Σταυρ. Μελ. Ήπατος

         - Merck Man 19^th ed.

         - Βικιπαίδεια