Συγκολλητίνες

Συγκολλητίνες ονομάζονται αντισώματα, τα οποία βρίσκονται στο πλάσμα του ανθρώπινου αίματος.

Τα αντισώματα αυτά προκαλούν συγκόλληση συμβατών ή ασύμβατων ερυθρών αιμοσφαιρίων ανάλογα με την θερμοκρασία του περιβάλλοντος (αιμοσυγκολλητίνες) με συνέπεια καταστροφή αυτών και την εμφάνιση αιμόλυσης (αιμολυτικής αναιμίας).

Με τη γενική έννοια του όρου, οι συγκολλητίνες αντιπροσωπεύουν ΑΥΤΟΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (δηλαδή αντισώματα τα οποία μη αναγνωρίζοντας κυτταρικά στοιχεία, κύτταρα, ιστούς του οργανισμού σαν «δικά τους» καταστρέφουν αυτά).

Τα αντισώματα αυτά μπορεί να είναι της τάξης IgG – IgM – IgA και αντιδρούν σε ψυχρό και θερμό περιβάλλον.

• Οι θερμές συγκολλητίνες (Febrile, Warm) αντιδρούν στην φυσιολογική θερμοκρασία του ανθρώπινου σώματος.
• Οι ψυχρές συγκολλητίνες (Cold Agglutimius) ενεργοποιούνται σε χαμηλές θερμοκρασίες.

Οι αυτοάνοσες αιμολυτικές αναιμίες από συγκολλητίνες κατατάσσονται σαν : 1. ΠΡΩΤΟΠΑΘΕΙΣ, 2. ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΕΙΣ ανάλογα με τον τύπο αυτοαντισωμάτων (IgG – IgM – IgA).

Στις πρωτοπαθείς αυτοάνοσες αιμολυτικές αναιμίες δεν ανευρίσκεται συνήθως το αίτιο.

Οι δευτεροπαθείς οφείλονται σε υποκείμενη νόσο και το αυτοαντίσωμα που ανιχνεύεται σε αυτές είναι συνήθως IgG (ανοσοσφαιρίνη G) ανοσοσφαιρίνη Μ (IgM) – πιο σπάνια ανοσοσφαιρίνη Α.

Μπορεί να είναι ψυχρό ή θερμό αντίσωμα, σπάνια ανευρίσκονται συνδυασμοί στις δευτεροπαθείς μορφές (ψυχρά και θερμά αντισώματα).

Συνήθως οι πρωτοπαθείς νόσοι εκ κρυοσυγκολλητινών προκαλούνται από μονοκλονικά αυτοαντισώματα.

Η πρωτοπαθής αυτή νόσος εμφανίζει χρόνια μορφή και συνήθως εκδηλώνεται ακόμα και μετά από 50 χρόνια, με αυξημένη συχνότητα μεταξύ 70 – 80 έτη ζωής και πολλές φορές οφείλεται σε μικτή αιμόλυση.

Η δευτεροπαθής από κρυοσυγκολλητίνες νόσος μπορεί να εμφανίζει μονοκλονικά ή πολυκλονικά αυτοαντισώματα αντιδρώντα στο ψυχρό περιβάλλον (ψυχροσυγκολλλητίνη).

Συνήθως οφείλεται σε φλεγμονές,και λεμφοπαραγωγικά νοσήματα.

Μονοκλονικές κρυοσυγκολλητίνες ανευρίσκονται στις μεγάλες ηλικίες (χρόνιες μορφές) και έχουν πιο δυσμενή πρόγνωση.

Πολυκλονικές κρυοσυγκολλητίνες συνοδεύουν την παιδική ηλικία και εφηβική ηλικία και είναι συνήθως παροδικές (καλοήθης πρόγνωση).

Για να εκδηλωθεί η αιμόλυση δεν αρκεί μόνον η παρουσία κρυοσυγκολλητίνων αλλά και άλλες προϋποθέσεις όπως :

• Ικανότητα-βαθμός ενεργοποίησης του συστήματος του συμπληρώματος*.

Συμπληρώματα : Ομάδα πρωτεϊνών περίπου 25 που βρίσκεται ανενεργής στο αίμα. Ενεργοποιείται με την κλασσική ή εναλλακτική οδό προκαλώντας καταστροφή, λύση, του αντιγόνου διεγείροντας την φαγοκυττάρωση.

• Συγκέντρωση του αντισώματος.
• Μεταβολές θερμοκρασίας (μέχρι την ύψιστη θερμοκρασία στην οποία το αντίσωμα αντιδρά με το ερυθρό αιμοσφαίριο).
• Ποιοτική σύνδεση της IgM στο ερυθρό αιμοσφαίριο (IgM συνήθως αντισώματα προκαλούν την κρυοσυγκόλληση).

Αλλά η Donath-Lausteiner αιμολυτική αναιμία ή παροξυσμική κρυοσφαιρινουρία προκαλείται από IgG αντισώματα.

• Τροποποίηση της ικανότητας του αντισώματος σε σχέση με τα συστατικά του συμπληρώματος επί του στρώματος του ερυθρού αιμοσφαιρίου.

Πολλά άτομα έχουν κρυο-συγκολλητίνες στο αίμα τους για πολλά χρόνια χωρίς να εμφανίζουν συμπτώματα.

Κάτω όμως από ορισμένες συνθήκες όπως είναι οι καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις, οι οποίες όλο και συχνότερα γίνονται σήμερα, όπου το αίμα του ατόμου που χειρουργείται υφίσταται κατά την επέμβαση υποθερμική πνευμονική παράκαμψη οι προϋπάρχουσες ψυχροσυγκολλητίνες ενεργοποιούνται και συγκολλούν τα ερυθρά αιμοσφαίρια του ατόμου που χειρουργείται.

Επίσης στις μεταγγίσεις αίματος οι «ανενεργείς» συγκολλητίνες μπορεί να ενεργοποιηθούν με εμφάνιση αιμόλυσης. Επίσης λήψη φαρμάκων όπως – Methy-dopa – Penicillin – Quinidine – προκαλούν τη γένεση συγκολλητίνης.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Σχετικά σπάνια στην κλασσική χρόνια μορφή της, στατιστικα στοιχεία αναφέρουν ότι 7% - 25% των αυτοάνοσων αιμολυτικών αναιμιών, οφείλεται σε νόσο από συγκολλητίνες.

Συχνότητα νόσων από συγκολλητίνες αναφέρεται 1:300.000 πληθυσμού.

Στις αυτοάνοσες αιμολυτικές αναιμίες τα νοσήματα από συγκολλητίνες αποτελούν την δεύτερη πιο συχνή αιτία, ενώ στην πρώτη θέση τοποθετείται η αιμολυτική αναιμία εκ θερμών αυτοαντισωμάτων.

Οι αυτοάνοσες αιμολυτικές αναιμίες εμφανίζονται πιο συχνά σε αρρένα βρέφη, παιδιά και σε υπερήλικες γυναίκες.

Η χρόνια μορφή (παρουσία κρυοσυγκολλητίνων στο αίμα) εμφανίζεται σε άτομα μέσης ηλικίας (>60 ετών), με αυξημένη συχνότητα στα 70 – 80 έτη ζωής.

ΨΥΧΡΕΣ ΣΥΓΚΟΛΛΗΤΙΝΕΣ ΕΜΦΑΝΙΖΟΝΤΑΙ :

• Στη λοιμώδη μονοπυρήνωση (>60%), χωρίς εμφάνιση αιμολυτικής αναιμίας).

• Η ΚΛΑΣΣΙΚΗ ΧΡΟΝΙΑ ΜΟΡΦΗ ΑΠΟ ΨΥΧΡΟΣΥΓΚΟΛΛΗΤΙΝΕΣ ΕΙΝΑΙ ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ (δεν ανευρίσκεται αίτιο) ΚΑΙ ΣΥΝΟΔΕΥΕΤΑΙ ΑΠΟ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΠΟΥ ΕΜΦΑΝΙΖΟΝΤΑΙ ΣΕ ΧΑΜΗΛΕΣ ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΕΣ (Raynand – ακροκυάνωση).

• ΜΟΝΟΚΛΩΝΙΚΕΣ ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΕΙΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΣΥΓΚΟΛΛΗΤΙΝΩΝ ΕΜΦΑΝΙΖΟΝΤΑΙ :

1. Στις λοιμώξεις από Mycoplasma (M. Pneumoniae)
2. Ιογενείς λοιμώξεις

               - Ebstein Barr του (EBV) – CMV

               - Ιλαρά – Ανεμοβλογιά – HIV

               - Ηπατίτιδα C - Παρωτίτιδα

       3. Μικροβιακές λοιμώξεις

               - Νόσος Λεγεωναρίων

               - Σύφιλης – Λιστερίωση

               - Esh Coli (κολοβακτηρίδιο)

               - Τρυπανοσωμίαση - Ελονοσία

      4. Παρασιτικές λοιμώξεις
      5. Τουραλαιμία
      6. Φλεγμονώδεις νόσοι εντέρου

 

ΘΕΡΜΕΣ ΣΥΓΚΟΛΛΗΤΙΝΕΣ (θερμοσυγκολλητίνες) εμφανίζονται σε λοιμώξεις (σαλμονέλλωση – βρουκέλλωση – Ρικετσιώσεις).

• ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΕΣ και ΙΟΓΕΝΕΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ

Παροδική οξεία αιμόλυση παρατηρείται δευτεροπαθώς στην πνευμονία από Mycoplasma, λοιμώδη μονοπυρήνωση (EBV ιος).

Άλλες ιογενείς λοιμώξεις όπως – influenza – HIV – CMV – ερυθρά – ανεμευλογία – παρωτίτιδα εμφανίζουν αιμολυτική αναιμία που προκαλείται από κρυο-συγκολλητίνες.

Επίσης οι συγκολλητίνες αυτές μπορεί να εμφανιστούν στη – σύφιλη – ελονοσία – υποξεία βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα.

Πρέπει να σημειωθεί ότι η εμφάνιση λοίμωξης και πυρετού σε άτομα με χρόνια μορφή (παρουσία ασυμπτωματική κρυο-συγκολλητίνων) επιτείνει την αιμόλυση.

• ΣΥΝΔΡΟΜΟ CANOMAD

Κρυοσυγκολλητίνες εμφανίζονται στο σύνδρομο αυτό (χρόνια αταξική νευροπάθεια, οφθαλμοπληγία, παρουσία Μονοκλωνικής Πρωτεΐνης αταξία άνω και κάτω άκρων, αταξικό βάδισμα, προσβολή κρανιακών νευρών, οφθαλμοπληγία).

Η κρυοσυγγολλητίνη είναι IgM – θεραπεία συνδρόμου : rifuximab.

• ΚΑΚΟΗΘΕΙΕΣ

Λεμφοπαραγωγικές νόσοι – αυτοάνοσες νόσοι – πολλαπλούν μυέλωμα – σάρκωμα Kaposi – αγγειοδυσπλαστικό λέμφωμα – συνοδεύονται από παραγωγή κρυοσυγκολλητινών.

ΚΥΤΤΑΡΟΓΕΝΕΤΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΣΕ ΑΤΟΜΑ ΠΟΥ ΕΜΦΑΝΙΖΑΝ ΚΡΥΟΣΥΓΚΟΛΛΗΤΙΚΕΣ ΚΑΤΕΔΕΙΞΑΝ ΤΡΙΣΩΜΙΑ-3 – ΤΡΙΣΩΜΙΑ 12.

ΕΠΙΣΗΣ ΜΕΤΑΤΟΠΙΣΗ (Translocation*) EXEI ΑΝΑΦΕΡΘΕΙ ΜΕ ΝΟΣΟ ΑΠΟ ΚΡΥΟΣΥΓΚΟΛΛΗΤΙΝΕΣ.

Translocation (μετατόπιση) : Εναλλαγή ενός χρωμοσώματος με μεταφορά ενός τμήματος του είτε σε άλλο χρωμόσωμα ή άλλο τμήμα του ίδιου χρωμοσώματος (μετάθεση ή ανταλλαγή).

• ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ

Εμφάνιση αιμολυτικής αναιμίας από κρυοσυγκολλητίνες έχει σημειωθεί : α) σε άτομο που έχει κάνει μεταμόσχευση ήπατος ζώντος δότου και θεραπεία με tacrolimum, β) σε άτομα μετά από μεταμόσχευση μυελού και θεραπεία με κυκλοσπορίνη.

Εικάζεται ότι η χρήση των φαρμάκων αυτών εκλεκτικά προσβάλλει τη λειτουργία των Τ κυττάρων αλλά φείδεται της λειτουργίας των Β – κυττάρων δημιουργώντας εξάλειξη αυτοδραστικών κλώνων των Τ κυττάρων με προοπτική δημιουργίας αυτοάνοσων νοσημάτων.

• ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗ

Κρυοσυγκολλητίνες έχουν ανευρεθεί σε άτομα με σκληροδερμικά κριτήρια και η πρόκληση αναιμίας από την παρουσία τους έχει παραλληλιστεί με την δραστηριότητα της νόσου.

• ΥΠΕΝΕΡΓΟΣ ΣΠΛΗΝΟΜΕΓΑΛΙΑ ΕΛΟΝΟΣΙΑΣ

Ανοσοπαθολογική επιπλοκή επαλαμβανόμενων λοιμώξεων ελονοσίας.

Εκδηλώνεται σαν :

• Διόγκωση σπλήνας
• Επίκτητη κλινική ανοσία στην νόσο.
• Υψηλές συγκεντρώσεις αντισωμάτων κατά Plas Malariae. (πλασμώδιο ελονοσίας)
• Υψηλοί τίτλοι IgM αντισωμάτων με ενεργοποίηση συστήματος συμπληρώματος που δρα σαν κρυοσυγκολλητίνη.
  
  

• ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΣ ΜΕ ΤΡΙΠΛΟ ΕΜΒΟΛΙΟ

Εμβόλιο (Διφθερίτιδα – κοκκίτης – τέτανος). Έχει συνδεθή με εμφάνιση αυτοάνοσης αιμολυτικής αναιμίας που προκαλείται από IgM αυτοαντίσωμα με υψηλά θερμικό εύρος.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Εξαιρετικά ευνοϊκή π.χ. αν συνοδεύει την πνευμονία εκ μυκοπλάσματος ή ιογενή λοίμωξη, η εμφάνιση των κρυοσυγκολλητίνων.

Αυτουποχώρηση και ίαση συμβαίνει.

Στα νεαρά άτομα και εφήβους η οξεία αιμόλυση που προκαλείται από τις συγκολλητίνες διαρκεί 1 – 3 εβδομάδες, με πλήρη εξαφάνιση των κρυοσυγκολλητίνων σε 6 μήνες.

Άτομα με χρόνια πρωτοπαθή (ιδιοπαθή) νόσο ή αποφυγή στο κρύο περιβάλλον όπως και η ιατρική παρακολούθηση δίνουν καλά αποτελέσματα.

Αν η αντιγονική ειδικότητα της κρυοσυγκολλητίνης κατευθύνεται προς Ρ₁ αντιγονικό σύστημα* η διάγνωση δεν είναι ευνοϊκή.

Ρ₁, Ρ₂ αντιγόνα : Βρίσκονται στα ερυθρά αιμοσφαίρια και αιμοπετάλια και σε ετερογενείς ποσότητες στα λεμφοκύτταρα και ινοβλάστες. Αν και άτομα με Ρ₁ έχουν κυμαινόμενη ικανότητα δύναμης του Ρ₁ αντιγόνου, αυτή η παραλλαγή κληρονομείται. Γενικά η κατανομή Ρ₁ και Ρ αντιγόνων στα ερυθρά αιμοσφαίρια είναι ετερογενής (δεν είναι ομοειδής) και οι ποσότητες διαφέρουν από κύτταρο σε κύτταρο, και πληθυσμούς επίσης κυττάρων.

Η ύπαρξη κρυοσυγκολλητίνων στο AIDS επιφέρουν δυσοίωνη πρόγνωση στην εξέλιξη της κυρίας νόσου.

Επίσης το ίδιο ισχύει και για το λέμφωμα. Γενικά η εξέλιξη εξαρτάται και από το υποκείμενο νόσημα.

ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ – ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ

Οι επιπλοκές της νόσου εκ κρυοσυγκολλητίνων, είναι :

• Οξεία αιμόλυση μετά έκθεση σε κρύο περιβάλλον.
• Ισχαιμικές επιπλοκές στα εκτεθειμένα στο ψύχος άκρα.
• Συμπτώματα βαρειάς αναιμίας.
• Εξέλιξη σε κακοήθεια μετά παρέλευση ετών (αφοράτην ιδιοπαθή χρόνια μορφή της νόσου).
• Σοβαρή αναιμία και αιμόλυση θα έχουν σαν επακόλουθο κατέρειψη (shock) – συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια.
• Περιφερική γάγγραινα.
• Εμφάνιση Livedo reticularis (δικτυωτής πελίδνωσης).

Η αντιμετώπιση της σοβαρής αναιμίας και χορήγηση μεταγγίσεων πρέπει να γίνεται με προθερμαινόμενο αίμα και χορήγηση πεπλυμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων.

Η αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία (ΑΑΑ) έχει θνητότητα 10%.

Επίσης αρνητική αντίδραση coombs στα άτομα με ΑΑΑ έχει καλύτερη πρόγνωση σε σύγκριση με Coombs θετικού.

Η αποφυγή του κρύου περιβάλλοντος, η κάλυψη των εκτεθειμένων άκρων (πόδια, χέρια) είναι απαραίτητα για τα άτομα με κρυοσυγκολλητίνες στο αίμα τους.

Επίσης απαραίτητη θεωρείται η λήψη ισόβια φυλλικού οξέως (αιματινικός παράγοντας, που μετριάζει την χρόνια αιμόλυση).

Διάγνωση : Λήψη λεπτομερούς ιστορικού, γνώση του γιατρού για την σημασία των συγκολλητίνων στα διάφορα νοσήματα όπως και η διάγνωση της πιθανής υποκείμενης νόσου αποτελούν καίρια στοιχεία διάγνωσης.

 

Ref. : - Medscape

         - Taber’s λεξικό

         - Merck Man 18^th ed.