Γράφει ο
Νίκος Καλλιακμάνης

Σαν ΔΥΣΑΝΕΞΙΑ ορίζεται έλλειψη ανοχής (μη ανεκτικότητα) του οργανισμού, αντίδραση του οργανισμού.

Απαντάται σε κάποια είδη τροφής.

Η δυσανεξία δεν έχει σχέση με την ΑΛΛΕΡΓΙΑ όπου ο οργανισμός αντιδρά διαφορετικά (με άλλο τρόπο, άλλο έργο) σε διάφορα ερεθίσματα (τροφές, φάρμακα, κόνεις περιβάλλοντος) με την συμμετοχή κυττάρων του αίματος (ηωσινόφιλα, παραγωγή IgE).

• ΛΑΚΤΟΖΗ : Σάκχαρο που βρίσκεται κυρίως στο γάλα. Αποτελείται από γαλακτόζη και γλυκόζη. Ανήκει στους δισακχαρίτες και φυσιολογικά συντίθεται στο μαζικό αδένα των θηλαστικών. Αποτελεί το 2%-8% του συνολικού βάρους του γάλακτος και αποτελεί ποσοστό 10% των ενεργειακών αναγκών του ενήλικα.

• ΛΑΚΤΑΣΗ : Ένζυμο που έχει σαν βασική λειτουργία του την υδρολική διάσπαση του δισακχαρίτη λακτόζης στα συστατικά του δηλαδή γαλακτόζη, γλυκόζη. Η λακτάση είναι απαραίτητη για την πέψη της λακτόζης η οποία αποτελεί το κύριο σάκχαρο του γάλακτος, παράγεται στο λεπτό έντερο.

Ανεπάρκεια της λακτάσης προκαλεί την δυσανεξία στη λακτόζη.

Η λακτάση είναι ένζυμο (Β-γαλακτοσιδάση) που βρίσκεται στην ψηκτροειδή παρυφή επιθηλιακών κυττάρων του βλεννογόνου στο λεπτό έντερο κατά μήκος 12δάκτυλου σε βάθος 3-6εκ. και στη νηστίδα με σταδιακή μείωση στον ειλεό. Ανιχνεύεται στις μικρολάχνες κατά την 8^η εβδομάδα κύησης. Αυξάνει μετά την γέννηση. Στους ενήλικες μειώνεται 80%-90%.

• ΓΑΛΑ : Θρεπτικό υγρό, με λευκό ελαφρώς κιτρινωπό χρώμα. Περιέχει το μητρικό γάλα 7,2gr/ml λακτόζη. Το γάλα της αγελάδας 4,2gr/ml, αποτελεί το Βιολογικό έκκριμα των μαστών των θηλαστικών (και του ανθρώπινου είδους).

Προορίζεται για την διατροφή των νεογνών.

Η δια του θηλασμού άμεση μεταφορά του γάλακτος από τους μαστούς στο πεπτικό σύστημα του νεογνού αποτελεί το πιο μικρό κύκλωμα παραγωγής, κατανάλωσης στην φύση.

• ΣΥΣΤΑΣΗ ΤΟΥ ΓΑΛΑΚΤΟΣ : Νερό, πρωτεΐνες, υδατάνθρακες (λακτόζη), ένζυμα, άλατα, βιταμίνες, λίπη που μπορεί να διαχωριστούν από τα υπόλοιπα συστατικά του. Επίσης αποτελεί την πιο σημαντική πηγή Ca⁺⁺. Η σύνθεση του γάλακτος διαφέρει από ζώο σε ζώο, ακόμα και στο ίδιο το ζώο. Εξαρτάται από την τροφή του αλλά και από την ώρα αρμέγματος του.

Παράδειγμα : Στην αγελάδα το πρώτο της γάλα έχει μεγαλύτερο ποσοστό λίπους από το γάλα που αρμέγεται το βράδυ.

Όλα τα βρέφη των θηλαστικών τρέφονται με μητρικό γάλα που αποτελεί πλούσια πηγή λακτόζης η οποία διασπάται με το ένζυμο ΛΑΚΤΑΣΗ σε γλυκόζη και γαλακτόζη στο λεπτό έντερο.

Τα περισσότερα θηλαστικά σταματούν την παραγωγή της λακτάσης όσο μεγαλώνουν και τούτο διότι παύει η κατανάλωση γάλακτος, μειώνεται.

Στον άνθρωπο όμως η συνεχιζόμενη κατανάλωση γάλακτος και προϊόντων του (Βοοειδή – αιγοπρόβατα – γαλακτοκομικά) συνήθως προκαλεί συνέχεια της παραγωγής λακτάσης από τον οργανισμό τους, ακόμα και σε μεγάλες ηλικίες.

Διάφοροι κληρονομικοί παράγοντες – μακροχρόνια αποχή κατανάλωσης γάλακτος από συγκεκριμένους πληθυσμούς προκαλεί απώλεια του γονιδίου παραγωγής της λακτάσης.

Η παραγωγή του ενζύμου ΛΑΚΤΑΣΗΣ γίνεται μέχρι την ηλικία των 2 ετών συνήθως. Αύξηση δραστικότητας της πάθησης του πεπτικού συστήματος παρατηρείται την 34^η εβδομάδα της κύησης, επιδρούν στην παραγωγή του ενζύμου.

Η ανεπάρκεια της λακτάσης ξεχωρίζει σαν Πρωτοπαθής και Δευτεροπαθής (βλέπε Πίνακα Α).

Η λακτόζη χρησιμοποιείται σε ευρεία κλίμακα για την παρασκευή γλυκισμάτων, ζύμης, παγωτών, κρεμών, τυριών, έτοιμων γευμάτων.

ΔΥΣΑΝΕΞΙΑ ΛΑΚΤΟΖΗΣ

• Πρωτοπαθής : Παρατηρείται προϊούσης της ηλικίας όπου μειώνεται η παραγωγή της λακτάσης.

Στην Πρωτοπαθή ανεπάρκεια λακτάσης ο βλεννογόνος του εντέρου είναι φυσιολογικός η διαταραχή έχει γενετική προέλευση και διακρίνεται σε 2 τύπους:

-   Συγγενής έλλειψη

-   Πρωτοπαθής επίκτητη έλλεψη ή ανεπάρκεια τύπου ενήλικα.

• Δευτεροπαθής : Παθήσεις του λεπτού εντέρου

-   Κοιλιοκάκη

-   Λοιμώξεις

-   Φλεγμονώδεις νόσοι εντέρου

-   Χειρουργικές επεμβάσεις

-   AIDS

-   Εντεροπάθεια.

Δευτεροπαθής Ανεπάρκεια Λακτάσης (ΔΑΛ)

Σημειώνεται βλάβη εντερικού βλεννογόνου (φλεγμονές – φάρμακα κ.α.) δηλώνει βλάβη των επιθηλιακών κυττάρων των λάχνων του λεπτού εντέρου π.χ. γαστρεντερίτιδα από ιόν Rota, λάμβλια, κρυπτοσπορίδα (παράσιτα που βλάπτουν το εγγύς λεπτό έντερο) και Νοσήματα : όπως κοιλιοκάκη – εντεροπάθεια από αλλεργία στο γάλα αγελάδας – φλεγμονώδης νόσος του εντέρου. Χειρουργικές επεμβάσεις που οδηγούν σε σύνδρομο βραχέως εντέρου. Φάρμακα – Νεομυκίνη – κολχικίνη – θεραπευτική ακτινοβολία.

Η αντιμετώπιση της Δ.Α.Λ. εξαρτάται από την υποκειμενική νόσο και ηλικία του ασθενούς π.χ. χρόνια νοσήματα αρκεί η θεραπείας τους, στέρηση λακτόζης από τις τροφές.

Η απώλεια των κυττάρων έκφρασης της λακτάσης είναι η αιτία της δευτεροπαθούς ανεπάρκειας αυτής.

• Αναπτυξιακή : Στα πρόωρα νεογνά. Αποκαθίσταται στις μεγάλες ηλικίες.

• Συγγενής : Έλεγχος γονιδίου LTC.

Η συγγενής έλλειψη της λακτάσης, η οποία μεταβιβάζεται με τον αυτοσωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα ανιχνεύεται κατά την 8^η εβδομάδα της κύησης και μετά την γέννηση. Εμφανίζεται στον πληθυσμό της Φιλανδίας με συχνότητα 1/60.000 γεννήσεις. Οι πιο συχνές μεταλλάξεις είναι : V 1390X, G 1363S, E1612X κ.α.

Η δυσανεξία λακτόζης δεν είναι αλλεργία δεν αποτελεί ανοσολογική απάντηση σε ερεθισμούς και είναι διαφορετική τελείως από την αλλεργία προς το γάλα που αντιπροσωπεύει το 4% του γενικού πληθυσμού και προκαλείται από αντίδραση στις πρωτεΐνες του γάλακτος που προκαλούν ανοσολογική αντίδραση αλλεργίας.

• ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑΣ

Αναφέρουν την απώλεια του γονιδίου σε ποσοστό 30% των Ευρωπαίων και 70% στους πληθυσμούς Ασίας, Αφρικής, Ωκεανίας. Σε ενήλικες πληθυσμός η υπολαικτησία υπολογίζεται στο 2-100%.

Με διαβαθμίσεις :

• Χαμηλό ποσοστό % 2 – 30%
• Διάμεσο ποσοστό % 30 – 60%
• Υψηλό ποσοστό % 60-100%.

Η 1^η και 3^η κατηγορία θεωρούνται αμιγείς εθνικοί πληθυσμοί η 2^η κατηγορία μικτοί πληθυσμοί κατόπιν επιμιξίας. Στην Ελλάδα έχουν αναφερθεί ποσοστά 23-100% που πιθανόν είναι όχι σωστά γιατί μετρήσεις έχουν γίνει σε μικρές ομάδες πληθυσμού και με διαφορετικές διαγνωστικές μεθόδους.

Το αποτέλεσμα είναι η ΔΥΣΑΝΕΞΙΑ στο γάλα και γαλακτοκομικά προϊόντα.

Πρέπει να σημειωθεί ότι η λακτόζη χρησιμοποιείται στην ζαχαροπλαστική για παρασκευή γλυκών, ζύμης, παγωτά, κρέμες, τυριά, έτοιμα γεύματα διότι βελτιώνει τη γεύση και τον όγκο των σκευασμάτων αυτών.

Η μείωση δραστικότητας της λακτάσης συμβαίνει από την ηλικία των 3 ετών στη Μαύρη φυλή και 5 ετών στη Λευκή φυλή.

Στην Ελλάδα η πρωτοπαθής έλλειψη του ενζύμου δεν έχει ερευνηθεί επαρκώς, αναφέρεται συχνότητα 45% στη Βόρεια και Κεντρική Ελλάδα 75% στην Πελοπόννησο και τα Νησιά.

ΙΣΤΟΡΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Η πρώτη παρατήρηση της νόσου έγινε από τον πατέρα την Ιατρικής τον ΙΠΠΟΚΡΑΤΗ πριν από 2.000 χρόνια.

Η πρώτη παρατήρηση της νόσου έγινε το έτος 1860 σε σκυλιά με διαρροϊκό σύνδρομο.

Το έτος 1960 περιγράφεται η Βιοχημική ανεπάρκεια της λακτάσης και η πληθυσμιακή συχνότητά της και η παραγωγή της από τον μαζικό αδένα των θηλαστικών. Η προλακτίνη τροποποιεί το ένζυμο. Έχει εξακριβωθεί ότι η λακτόζη προσφέρει ενέργεια στον εγκέφαλο – γρήγορη ανάπτυξη στο βρέφος.

ΕΛΕΓΧΟΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΔΥΣΑΝΕΞΙΑ ΠΡΟΣ ΛΑΚΤΟΖΗ

Πρέπει να γίνεται σε ασθενείς που εμφανίζουν :

• ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΕΥΕΡΕΘΙΣΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ
• ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΕΝΤΕΡΟΥ
• ΧΡΟΝΙΕΣ ΔΙΑΡΡΟΙΕΣ (Δυσπεπτικά ενοχλήματα)
• ΥΠΟΣΙΤΙΣΜΟ
• ΧΡΟΝΙΑ ΧΡΗΣΗ ΑΛΚΟΟΛ
• ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Σε περίπτωση σοβαρής μορφής υπολακτασίας θα χρειασθούν 2 ώρες τουλάχιστον για να ολοκληρωθεί η πέψη της λακτόζης (χρονικό διάστημα που η άπεπτη λακτόζη φτάνει στο παχύ έντερο).

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΔΥΣΑΝΕΞΙΑΣ

-   Φουσκώματα (αίσθημα τάσεως στην κοιλιακή χώρα – αίσθημα πληρότητας – πρήξιμο της κοιλίας).

-   Κοιλιακά άλγη – κράμπες.

-   Διαρροϊκές κενώσεις.

-   Παραγωγή αερίων.

-   Ναυτία.

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

-   Μεταβολική οξέωση

-   Αύξηση Na – K

Τα συμπτώματα αρχίζουν 30’ – 2 ώρες μετά την κατανάλωση γάλακτος (Βλέπε Πίνακα 1 – 2) και γαλακτοκομικών προϊόντων. Η δυσανεξία λακτόζης εμφανίζεται στα πρόωρα νεογνά και βελτιώνεται με το χρόνο.

Σημείωση : Ποσοστό που ανέρχεται στο 70% των ατόμων με δυσανεξία στη λακτόζη δεν σχετίζουν τα συμπτώματά τους με την κατανάλωση λακτόζης.

ΠΙΝΑΚΑΣ 1 – ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΛΑΚΤΟΖΗΣ

ΠΙΝΑΚΑΣ 2 – ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΛΑΚΤΟΖΗΣ

ΑΠΟ ΔΙΑΦΟΡΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ

Η μεταφορά της γαλακτόζης είναι νατριοεξαρτώμενη εντός του επιθηλιακού κυττάρου του εντέρου και διευκολύνεται από την υψηλή συγκέντρωση Νατρίου (Na) στο βλεννογόνο των επιθηλιακών κυττάρων κυρίως του λεπτού εντέρου.

Η γαλακτόζη συνμεταφέρεται με Na και απελευθερώνεται στο κύτταρο.

Από τον μεσοκυττάριο χώρο η μονοσακχαρίτης διέρχεται στο τριχοειδή αγγεία.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Η κλινική εικόνα αποδίδεται σε :

α) Μειωμένη δραστικότητα της λακτάσης στο λεπτό έντερο που καθιστά αδύνατη τη διάσπαση λακτόζης → γλυκόζη, γαλακτόζη.

β) Στη μικροβιακή χλωρίδα παχέος εντέρου, η οποία δρα στην άπεπτη λακτόζη προκαλώντας αέρια και τοξίνες.

γ) Ευαισθησία των ιστών στις τοξίνες οι οποίες παράγονται από τα μικρόβια και περνούν στην κυκλοφορία

Τα συμπτώματα και κλινική εικόνα είναι η ίδια ανεξάρτητα από τα αίτια της ανεπάρκειας της λακτάσης (δηλαδή πρωτοπαθής, δευτεροπαθής).

Η τυπική διάρροια που προκαλεί η νόσος χαρακτηρίζεται από υδαρή, ογκώδη, αφράτα κόπρανα.

Στους έφηβους το πιο συχνό κλινικό εύρημα είναι οι ΕΜΕΤΟΙ.

Στους ενήλικες εκτός από τα συμπτώματα του Γ.Ε.Σ. εμφανίζεται κεφαλαλγία – αδυναμία συγκέντρωσης – μυϊκά άλγη – διαταραχές καρδιακού ρυθμού.

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΝΟΣΟΥ

Η λακτόζη που είναι δισακχαρίτης του γάλακτος και των γαλακτοκομικών προϊόντων απορροφάται με την δράση της λακτάσης στο λεπτό έντερο και διασπάται σε γαλακτόζη και γλυκόζη.

Ανεπάρκεια της λακτάσης προκαλεί μη απορρόφηση της λακτόζης στο λεπτό έντερο, δίοδο αυτής προς το παχύ έντερον (κόλον) όπου η παρουσία μικροβίων μεταβολίζει τη λακτόζη σε μίγματα – αερίων – υδρογόνου – διοξείδιο άνθρακα – μεθάνιο. Τα οποία προκαλούν κοιλιακά συμπτώματα (άλγη – φουσκώματα – αέρια).

Η όλη διαδικασία που γίνεται στο κόλον (μεγαλύτερο τμήμα παχέος εντέρου) προκαλεί αύξηση της ωσμωτικής πίεσης του εντέρου με αποτέλεσμα εμφάνιση διαρροϊκών κενώσεων.

Το γονίδιο LCT μονάδα κληρονομική καθορίζει σχηματισμό λακτάσης.

Ειδική αλληλουχία DNA στο MCMC γονίδιο βοηθάει θετικά όταν LCT γονίδιο δεν λειτουργεί.

Η ελάττωση της δραστικότητας της λακτάσης μετά τον απογαλακτισμό ερευνάται πολλά χρόνια.

Διαταραχή σε επίπεδο μεταγραφής γονίδιου αυτή προκαλείται από :

• Ελαττωμένη μεταγραφή ενζύμου λακτάσης και ωριμότητας παραγόμενων mRNA.
• Αναστολή της μετάφρασης του mRNA.
• Αναστολή των κυττάρων έκφρασης της λακτάσης από παράγοντες όπως:

-   Μηχανική καταστροφή

-   Απόπτωση κυττάρων εντέρου

-   Μικροβιακά

-   Ιογενή σύνδρομα.

Πάντως η απώλεια των κυττάρων έκφρασης της λακτάσης είναι η αιτία της δευτεροπαθούς ανεπάρκειας της λακτάσης.

Πολλά χρόνια πριν η μετάλλαξη του MCM6 που καθιστά ενεργό το LCT γονίδιο ακόμα και μετά την διακοπή πρόσληψης του μητρικού γάλακτος αδρανοποιείται.

Τα LCT και MCMG γονίδια εδράζονται στο μακρύ τμήμα χρωμοσώματος 2 – περιοχή 21 (2q21).

Η ανεπάρκεια λακτάσης είναι πιο κοινή στους Ασιοαμερικανούς, Αφρικοαμερικανούς, Μεξικοαμερικανούς, Αμερικανούς γηγενείς.

Ανάλυση DNA σε υλικό σκελετών στην Ευρώπη και Ασία έδειξαν ότι η ανεπάρκεια λακτάσης εμφανίστηκε πριν 300 χρόνια με εξάπλωση σε όλη την Ευρώπη.

Μερικά άτομα εμφανίζουν επίμονη παραγωγή λακτάσης στις μεγάλες ηλικίες και αποδίδεται σε φυσική επιλογή – επιγενείς παράγοντες (μεθολίωση ως DNA στο γονίδιο LCT και MCM6).

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Διάγνωση γίνεται με κατάποση καθαρής λακτόζης και μέτρηση υδρογόνου και οξύτητας των κοπράνων που παράγονται.

α) Δοκιμασία Υδρογόνου (Η₂). Εξέταση πολύωρη, μπορεί να αναπαραγάγει τα συμπτώματα της ανεπάρκειας στο άτομο 2gr άπεπτης λακτόζης στο κόλον παράγει 85ml/min αέριο Η₂. Δοκιμασία του υδρογόνου που εκπνέεται εφαρμόζεται στην κλινική πράξη από το 1978 και αφορά γενικά την δυσαπορρόφηση των υδατανθράκων.

Παράγοντες που επηρεάζουν την εξέταση είναι :

α) η ποσότητα του άπεπτου υδατάνθρακα που φτάνει στο κόλον

β) το pH του παχέος εντέρου

γ) είδος και ποσότητα μικροβιακής χλωρίδας

δ) διαρροϊκές κενώσεις

ε) χορήγηση αντιμικροβιακής αγωγής

στ) Κάπνισμα, κόπωση, μεγάλες περίοδοι νηστείας.

β) Μοριακός έλεγχος. Στην θέση 13910 πριν από το γονίδιο της λακτάσης υπάρχει πολυμορφισμός που καθορίζει την ποσότητα του ενζύμου λακτάσης (LTC) που παράγεται. Έλεγχος γονότυπου LTC προσδιορίζει την γενετική προσπάθεια για την δυσανεξία λακτόζης.

γ) Η ΒΙΟΨΙΑ ΛΕΠΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ αποτελεί απόλυτη διάγνωση αυτής.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Τα άτομα με δυσανεξία στη λακτόζη ανέχονται ευτυχώς λήψεις μικρών ή μέτριων ποσοτήτων λακτόζης.

Έτσι, η απομάκρυνση των προϊόντων με γάλα μπορεί να εξαλείψει τα συμπτώματα της δυνανεξίας.

Η κατάσταση δεν ήταν αναστρέψιμη πριν τον 20^ο αιώνα (απουσία γάλακτος χωρίς λακτόζη).

Σήμερα η αλακτασία αντιμετωπίζεται με : α) ενυδάτωση, αποκατάσταση μεταβολικών διαταραχών, β) χορήγηση γάλακτος χωρίς λακτόζη.

Το γάλα σόγιας δεν είναι απόλυτα αποδεκτό.

Στις μεγαλύτερες ηλικίες η αλακτανία αντιμετωπίζεται με χορήγηση Ca και υποκατάστατων του ενζύμου.

Η αποχή από το γάλα και τα προϊόντα γάλακτος αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο «θεραπείας» της νόσου.

Έτσι, καλά θα είναι να γνωρίζει ο καθένας από μας την περιεκτικότητα της λακτόζης στα διάφορα προϊόντα κυρίως του γάλακτος.

Όταν η αποφυγή, αποχή από τροφές που έχουν λακτόζη δεν είναι εφικτή η χρήση ενζυματικών υποκατάστατων μπορεί να γίνει.

Η παραγωγή σε τέτοιων σκευασμάτων με ένζυμο λακτάσης παρασκευάζονται από μύκητες του γένους Aspergillus.

Έτσι, το ένζυμο B. Galactosidase κυκλοφορεί σε διάφορες δοσολογικές παρασκευές και χορηγείται χωρίς ιατρική συνταγή.

Τα ένζυμα αυτά δρουν μόνον σε όξινο περιβάλλον και χορηγούνται με άδειο στομάχι.

ΓΟΝΟΤΥΠΟΣ – ΑΣΘΕΝΕΙΕΣ

Το γάλα και τα γαλακτομικά προϊόντα αποτελούν το βασικό συστατικό της διαφορικής πυραμίδας των ενηλίκων.

Επομένως ο ρόλος του γάλακτος σε σχέση με ασθένειες ήταν φυσικό να εξεταστεί όταν υφίσταται η αδυναμία πρόσληψης αυτού λόγω της ανεπάρκειας της λακτάσης.

Συσχέτιση γονότυπου CT 13910 με την δραστικότητα λακτάσης στο επιθήλιο του εντέρου και την απορρόφηση συστατικών όπως το ασβέστιο – γλυκόση ενώ σαν έναυσμα συσχέτισης γονοτύπου με ασθένεις όπως – οστεοπόρωση – Σακχ. Διαβήτης – Ca ωοθηκών και εντέρου.

Βρέθηκε σημαντική συσχέτιση γονοτύπου CC 13910 με την οστεοπόρωση στις μετά την εμμηνόπαυση γυναίκες. Η δυσαπορρόφηση της λακτόζης μελετήθηκε επίσης σαν επιβαρυντικός παράγοντας για την εμφάνιση Σακχαρώδη Διαβήτη 1 και 2 η οποία δεν επιβεβαιώθηκε όπως δεν επιβεβαιώθηκε συσχέτιση Ca ωοθηκών, Ca παχέος εντέρου.

Ref. : - Βικιπαίδεια

-Taber’s Λεξ.

-Διατριβή ΚΩΣΤΗΣ Ελ. παιδίατρου