Παρασκευή
22 Νοεμβρίου 2019
Ημερήσια ηλεκτρονική εφημερίδα, Αρ. φύλλου 3351RSS FEED
Τι είναι η συγκοπή
Γράφει ο
Νίκος Καλλιακμάνης

Ως Συγκοπτικό Εεπεισόδιο ή “συγκοπή” ορίζεται η παροδική απώλεια συνείδησης.

Το Σ.Ε. οφείλεται στην οξεία μείωση της αιματικής άρδευσης των εγκεφαλικών ημισφαιρίων. Η έναρξη του Σ.Ε. είναι ταχεία και η ανάληψη αυτόματη και πλήρης (συμπεριφορά – προσανατολισμός – μνήμη). Πολλές φορές φέρει πριν από το Σ.Ε. προηγούνται συμπτώματα “προειδοποιητικά” όπως ζάλη, ναυτία, εφίδρωση, γενική αδυναμία, διαταραχές όρασης.

Η συνολική διάρκεια Σ.Ε. δεν ξεπερνά τα 20sec.

Σε περιπτώσεις μεγαλύτερης χρονικής διάρκειας του Σ.Ε., πρέπει να γίνεται διαφορική διάγνωση από άλλα αίτια παροδικής απώλειας συνείδησης.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ – ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ

Τα Σ.Ε. καλύπτουν σε ετήσια βάση 1% - 6% των εισαγωγών στα Νοσοκομεία και το 3% των επισκέψεων στα εξωτερικά ιατρεία.

Η σχετική συχνότητα Σ.Ε. κυμαίνεται από 15% σε ηλικίες

Η θνησιμότητα και νοσηρότητα (που εξαρτάται από την υποκείμενη νόσο που προκαλεί το Σ.Ε.) φτάνει στο 6% - 7,5% του γενικού πληθυσμού.

ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ – ΕΙΚΟΝΑ ΝΟΣΩΝ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΟΥΝ ΑΠΩΛΕΙΑ ΣΥΝΕΙΔΗΣΗΣ (Σ.Ε.)



Η ετήσια θνητότητα του Σ.Ε. αναφέρεται σε ποσοστά 18-33% στους ασθενείς υψηλού κινδύνου (π.χ. συγκοπτικά επεισόδια καρδιακής αιτιολογίας).

Υποτροπιάζοντα Σ.Ε. που δεν μπορούν να ερμηνευτούν και διαγνωστούν και ανέρχονται σε ποσοστό 34% του συνόλου παρουσιάζονται σε ασθενείς με αγχώδεις διαταραχές, κατάθλιψη, αδυναμία προσαρμογής σε εργασιακό κοινωνικό περιβάλλον.

Τα Σ.Ε. αυτά αποτελούν κοινωνικό και εργασιακό πρόβλημα διότι τα άτομα που εμφανίζουν αυτά, αδυνατούν να φέρουν α) σε επιτυχές πέρας τις εργασίες τους, β) είναι επιρρεπή σε τραυματισμούς που μπορεί να θεωρηθούν και εργατικά ατυχήματα!!!

Η θνητότητα στην παραπάνω κατηγορία κυμαίνεται μεταξύ 6-7.5%, αλλά η επίδραση στη ζωή τους είναι καθοριστική.

ΑΙΤΙΕΣ Σ.Ε.

1. Σ.Ε. με μεσολάβηση αντανακλαστικού μηχανισμού (“αγγειο-αντανακλαστική συγκοπή”)
α) Ψυχοφυσιολογικός μηχανισμός (υστερία – πανικός)
β) Σπλαγχνικός έντονος πόνος
γ) από ερεθισμό του καρωτικού βολβού
δ) Μείωση της φλεβικής επαναφοράς αίματος μετά από χειρισμό Valsava, έντονο βήχα, κόπωση, αφόδευση, δυσουρικά ενοχλήματα.

2. Ορθοστατική υπόταση – πρόκληση Σ.Ε.
α) Μείωση όγκου του κυκλοφορούντος αίματος
β) Χρήση, κατάχρηση υποτασικών φαρμάκων
γ) Νευρογενές Σ.Ε. ιδιοπαθές
δ) Φαιοχρωμοκύτωμα
ε) Συστηματική Μαστοκύττωση
Η ορθοστατική υπόταση (Ο.Υ.) εμφανίζεται συνήθως κατά την έγερση από την ύπτια ή καθιστή θέση, διακρίνεται σε πρωτοπαθή, δευτεροπαθή Ο.Υ.

Οφείλεται σε δυσλειτουργία του Α.Ν.Σ. (αυτόνομο νευρικό σύστημα).

Ο.Υ. Πρωτοπαθής (αμιγής αυτόνομος δυσλειτουργία ΑΝΣ, απομυελω-λινωτικές νόσοι, νόσος Parkinson).

Ο.Υ. Δευτεροπαθής (Διαβητική νευροπάθεια, νευροπάθεια από αμιλοείδωση).

ΚΑΡΔΙΑΚΑ ΑΙΤΙΑ Σ.Ε.

3. ΜΕΙΩΣΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΠΑΡΟΧΗΣ
- Επιπωματισμός καρδίας
- Στένωση μιτροειδούς βαλβίδος
- Δυσλειτουργία τεχνητού βηματοδότου – απινιδωτή
- Διαταραχές κολποκοιλιακής αγωγιμότητας
- Παροξυσμικές κοιλιακές, υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες >160-180/min – βραδυκαρδίες <30-40/min.
- Αρρυθμίες που προκαλούνται από λήψη φαρμάκων
- Νόσος φλεβόκομβου (σύνδρομο ταχυβραδίας καρδίας)
- Κληρονομικά σύνδρομα (σύνδρομο μακρού Q,T διαστήματος, σύνδρομο Brugada : αποκλεισμός δεξιού σκέλους και μη ισχαιμικές ανυψώσεις διαστήματος S-T).
- Αορτική στένωση
- Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια
- Μείωση αιμάτωσης πνευμόνων (πνευμονική εμβολή, πρωτοπαθής πνευμονική υπέρταση).

4. ΜΕΙΩΣΗ ΑΙΜΑΤΩΣΗΣ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ
- Ισχαιμία σπονδυλοβασικού αγγειακού συστήματος (Τ.Ι.Α. transient ischemic attack: παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο – σπασμός εγκεφαλικών αγγείων).
- Σύνδρομο υποκλοπής
- Κολλοειδείς κύστεις 3ης κοιλίας εγκεφάλου
- Γενικευμένες αγγειΐτιδες (π.χ. αρτηρίωση Τakayasu’s – γιγαντοκροταφική αρτηριϊτιδα).

5. ΔΙΑΦΟΡΑ ΑΛΛΑ ΑΙΤΙΑ
• Μηχανικά αίτια που προκαλούν μείωση φλεβικής επαναφοράς (μύξωμα κόλπου, θρόμβος σε βαλβίδα καρδίας).
• Αίτια που δεν οφείλονται σε μείωση αιμάτωση οργάνων (υπόξια υπογλυκαιμία, αναιμία, σύνδρομο υπεραερισμού, σπασμογόνες καταστάσεις, κατάχρηση αλκοόλης ή χρήση εξαρτηματικών ουσιών).
• Στην αρχή της εγκυμοσύνης μπορεί να εμφανιστούν Σ.Ε. (ορμονικοί λόγοι).

ΓΕΝΙΚΑ Η ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΤΩΝ Σ.Ε. ΕΧΕΙ ΩΣ ΕΞΗΣ :
- ΑΓΓΕΙΟΚΙΝΗΤΙΚΑ 55%
- ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΙΤΙΑΣ 10%
- ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΟΥ ΥΠΟΣΤΡΩΜΑΤΟΣ 10%
- ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗΣ ή ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΑΙΤΙΑΣ 5%
- ΑΛΛΟ ΑΙΤΙΟ 5%
- ΑΔΙΑΓΝΩΣΤΑ 10%.

Το Σ.Ε. έχει πολλαπλά αιτιοπαθογενετικά αίτια στον παρακάτω πίνακα επισημαίνονται διάφορες παράμετροι (φύλο – ηλικία – κλινική εικόνα κ.α.) που θα βοηθήσουν το γιατρό για την καλύτερη διαφορική διάγνωσή τους.


ΑΣΘΕΝΕΙΣ “ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ” ΓΙΑ ΕΜΦΑΝΙΣΗ Σ.Ε.

Παλαιότερα κάθε συγκοπτικό επεισόδιο καρδιακής αιτιολογίας, εθεωρείτο ως Σ.Ε. αυξημένου κινδύνου συγκριτικά με τις άλλες ομάδες νοσημάτων που προκαλούν Σ.Ε.

Νεότερες μελέτες έχουν αποδείξει ότι η δομική καρδιακή νόσος αποτελεί βασικό και προσδιοριστικό παράγοντα κινδύνου για ΣΕ – ξαφνικό θάνατο ανακοπή (βλ. παρακάτω πίνακα) και επομένως αυξημένη θνησιμότητα.

ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΑΚΟΠΗ – ΑΙΦΝΙΔΙΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ

1. ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ
- Χρόνιες αρτηριοσκληρωτικές αλλοιώσεις
- Οξείς αλλοιώσεις στεφανιαίων (συνάθροιση αιμοπεταλίων – οξεία θρόμβωση – σχηματισμός αθωρηματικής – απόσπαση πλάκας)
- Ανωμαλίες διάπλασης στεφανιαίων αγγείων.

2. ΕΜΦΡΑΚΤΟ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ
- Παλαιό – επουλωμένο
- Οξύ

3. ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ
- Δευτεροπαθής
- Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια αποφρακτική και μη

4. ΔΙΑΤΑΤΙΚΗ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ

5. ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΕΙΣ και ΔΙΗΘΗΤΙΚΕΣ ΝΟΣΟΙ
- Μυοκαρδίτης
- Μη φλεγμονώδεις νόσοι
- Διηθητικά νοσήματα
- Δυσπλασία δεξιάς κοιλίας
- Βαλβίδων αλλοιώσεις
- Δομικές ηλεκτροφυσιολογικές αλλοιώσεις (σύνδρομο Wolff-Parkinson-White ανωμαλίες συστημάτων αγωγής).

6. ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ ΜΟΡΙΑΚΗΣ ΒΑΣΗΣ ΠΟΥ ΣΥΝΟΔΕΥΟΝΤΑΙ ΑΠΟ ΗΚΓ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ (συγγενές “μακρύ” QT σύνδρομο – Brugada σύνδρομο)

ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΝΙΣΧΥΟΥΝ – ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΥΝ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΑΚΟΠΗ
 
1. ΑΛΟΙΩΣΕΙΣ ΑΙΜΑΤΟΣ ΤΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ
- Παροδική ισχαιμία
- Επαναιμάτωση μετά από οξεία ισχαιμία

2. ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΜΕ ΧΑΜΗΛΟΣ ΟΓΚΟ ΠΑΛΜΟΥ
- Καρδιακή ανεπάρκεια (ΚΑ) (χρόνια – μη αντιρροπούμενη ΚΑ)
- SHOCK (καταπληξία)

3. ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ
- Απορρύθμιση ηλεκτρολυτών (π.χ. υποκαλιαιμία)
- Υποξαιμία - οξέωση

4. ΝΕΥΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ
- Διαταραχές αυτόνομων νευρικών συστημάτων (χυμικές – νευρογενείς)
- Διαταραχές λειτουργίας υποδοχέων

5. ΤΟΞΙΚΑ ΕΡΕΘΙΣΜΑΤΑ
- Χρήση – κατάχρηση αντιαρρυθμικών φαρμάκων
- Αλληλοεπιδράσεις φαρμάκων
- Χρήση ουσιών, φαρμάκων που δρουν τοξικά στο μυοκάρδιο (κοκαΐνη – δηλητηρίαση με δακτυλίτιδα).

Τα Σ.Ε. υποτροπιάζουν σε ποσοστό 35% σε διάστημα 3 ετών.

Το 82% των υποτροπών συμβαίνει στα 2 πρώτα έτη και οι υποτροπές αν επαναλαμβάνονται (4-5 κατά αριθμό) – προδιαγράφουν κατά ποσοστό 50% μια νέα υποτροπή στα επόμενα 1-2 χρόνια.

Οι υποτροπές δεν προκαλούν αύξηση θνητότητας αλλά καταδικάζουν τον ασθενή σε δυσλειτουργία απασχόλησης, δουλειάς, ζωής.

Δυσλειτουργία που είναι ίδια με οποιαδήποτε άλλη χρόνια οργανική νόσο.

Σοβαροί τραυματισμοί (κατάγματα, τροχαία) συμβαίνουν στο 6% των Σ.Ε.

Μώλωπες – θλάσεις – μικροί τραυματισμοί φτάνουν το 29%.

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ Σ.Ε.

Αρχική εκτίμηση

 

 

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ Σ.Ε.

ΓΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΥΣ ΛΟΓΟΥΣ
• Υποψία ή ύπαρξη βαριάς καρδιακής νόσου
• Ευρήματα από το ΗΚΓ (αρρυθμίες – ειδικές αλλοιώσεις)
• Συγκοπτικό επεισόδιο κατά την διάρκεια άσκησης
• Συγκοπτικό επεισόδιο που προκάλεσε σοβαρό τραυματισμό
• Οικογενειακό ιστορικό αιφνιδίων θανάτων
• Προκάρδια άλγη – αίσθημα παλμών
• Ασθενής με υποτροπιάζοντα Σ.Ε.
• Ασθενείς που στην ύπτια θέση εμφάνισαν Σ.Ε.

ΓΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
• Καρδιακές συχνές αρρυθμίες
• Ισχαιμία μυοκαρδίου
• Σ.Ε. που οφείλεται σε οργανική καρδιακή – καρδιοπνευμονική νόσο
• Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο – εστιακά, νευρολογικά ευρήματα
• Σε Σ.Ε. που χρήζουν εμφύτευση βηματοδότη

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Το λεπτομερές και σχολαστικό ιστορικό όπως και η φυσική εξέταση, αποτελούν στην άσκηση της ιατρικής τον ακρογωνιαίο λίθο. Πολύ περισσότερο όταν το Σ.Ε. αποτελεί αιτία θανάτου, κυρίως όταν έχει σαν υπόστρωμα καρδιακά νοσήματα.

Πλήρης έλεγχος των διαφόρων συστημάτων (αναπνευστικού – ουροποιητικού – ενδοκρινολογικού – ηλεκτρολύτικης ισορροπίας) και βεβαίως κυκλοφορικού και καρδίας (Hotter Α/Π – ρυθμού – U/S καρδίας – είναι απολύτως απαραίτητα.

Ειδικά μνεία θα γίνει για την εκτίμηση α) ορθοστατικής υπότασης β) Tilt test.

ΟΡΘΟΣΤΑΤΙΚΗ ΥΠΟΤΑΣΗ (Ο.Υ.)

Για την μέτρηση και εκτίμηση (Ο.Υ.) λαμβάνεται επιμελώς ιστορικό του ατόμου (λήψη φαρμάκων όπως διουρητικά, αντιϋπερτασικά, αντικαταθλιπτικά, φαινοθειαζίνες, αιθανόλη, ναρκωτικά, ινσουλίνη, βαρβιτουρικά, ανταγωνιστές ιόντων διαύλου ασβεστίου).

Η Ο.Υ. που επηρεάζεται από τη λήψη των παραπάνω φαρμάκων μπορεί να αποτελεί το πρώτο σημείο υποκείμενης δυσλειτουργίας αυτόνομου νευρικού συστήματος.

Επίσης, η λήψη ιστορικού μπορεί να αποκαλύψει υποκείμενο νόσημα όπως Σακχαρώδη διαβήτη, v. Parkinson.

Η μέτρηση της Α/Π γίνεται σε ύπτια και όρθια θέση.

Ο.Υ. ορίζεται πτώση της συστολικής πίεσης ≥20mmHg ή της διαστολικής ≥15mmHg εντός 3 λεπτών παραμονής στην όρθια στάση. Σε μη νευρογενή αίτια Ο.Υ. (μείωση όγκου αίματος) η πτώση της Α/Π συνοδεύεται από αντιρροπιστική αύξηση του καρδιακού ρυθμού >15 ώσεις/min.

Επίσης, η νευρογενής Ο.Υ. επηρεάζεται από στρεσογόνους παράγοντες (βαρύ γεύμα – ζεστό μπάνιο – βαρεία άσκηση).

Άτομα με αυξημένη εφίδρωση-γαστροπάρεση (ερυγές, ναυτία, εμετοί, δυσκοιλιότητα) - διαταραχές ούρησης, εμφανίζουν δυσλειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος και Ο.Υ.
 

Tilt test – ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΑΝΑΚΛΙΣΗΣ

Κατά την μετακίνηση του σώματος του ατόμου από την ύπτια στην όρθια θέση, γίνεται μεγάλη μετακίνηση αίματος κάτωθεν του διαφράγματος με κατεύθυνση από τον θώρακα προς τα κατωφερέστερα φλεβικά αγγεία.

Το ποσό αυτό υπολογίζεται σε 0,5-1lt αίματος. Ο κύριος όγκος αυτού του αίματος μετακινείται τα πρώτα 10 λεπτά.

Μετά το χρονικό αυτό διάστημα συμβαίνει πρόσθετη μείωση του όγκου αίματος κατά 700ml, λόγω της διήθησης πλάσματος στο μεσοκυτταρικό χώρο των κατώτερων τμημάτων του σώματος.

Σαν τελικό αποτέλεσμα των παραπάνω διεργασιών συμβαίνει μείωση της φλεβικής επιστροφής αίματος προς την καρδιά, με επακόλουθο μείωση της αιμάτωσης του εγκεφάλου.

Ο ασθενής για την εκτέλεση της δοκιμασίας πρέπει να είναι ήσυχος, σε περιβάλλον με φιλικό φωτισμό.

Ο ασθενής βρίσκεται σε ύπτια θέση 20-45min πριν τη δοκιμασία. Συνεχής μέτρηση Α/Π γίνεται.

Η κλίνη που χρησιμοποιείται στο tilt test και έχει κλίση 60-80 μοίρες πρέπει να μετακινείται στην όρθια θέση ομαλά και γρήγορα και να επανέρχεται επίσης γρήγορα (<10sec) όταν τελειώσει η δοκιμασία. Διάρκεια test 25-45min επαναληψιμότητα δοκιμασίας κυμαίνεται στο 5% - 94% για τα αρνητικά αποτελέσματα και σε 31% -92% για τα θετικά.

Παρουσία γιατρού θεωρείται απαραίτητη. Σπάνιες επιπλοκές είναι κολπική μαρμαρυγή παροδικού χαρακτήρα. Ασθενείς ηλικίας ≥ 50 ετών πρέπει να υποστούν “stress test” πριν κάνουν το tilt-table test.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑΣ ΑΝΑΚΛΙΣΗΣ (Tilt test)

- Ανεξήγητα μεμονωμένα συγκοπτικά επεισόδια
- Υποτροπιάζουσα επεισόδια σε απουσία οργανικής καρδιακής νόσου ή οργανικής καρδιακής εφ’ όσον έχει αποκλειστεί η καρδιακή αιτιολογία
- Επεισόδια ανεξήγητων πτώσεων
- Επεισόδια υποτροπιάζουσα προσυγκοπτικά ή ζάλη.

 

Ref. – The care of Med. Pat 7th ed.
- Harrison’s Int. Med. 16th  ed.